齊傳榮 常永芝

（安徽省六安市壽縣縣醫(yī)院普外科 安徽 六安 232200）

癌性疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌癥疼痛多為慢性疼痛，以晚期癌癥患者多見。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在其確診時(shí)30%～50%的病人出現(xiàn)中、重度疼痛，接受抗癌治療的成人中50%存在不同程度的疼痛，晚期腫瘤患者癌痛率為70%［1］，現(xiàn)今的腫瘤治療不僅旨在提高患者的生存率，而且把提高患者的生活質(zhì)量作為臨床治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)?？墒前┩词情L(zhǎng)期困擾腫瘤患者和醫(yī)務(wù)人員的一個(gè)重要問題，據(jù)WHO的統(tǒng)計(jì)，每年有250萬患者因疼痛得不到及時(shí)治療而死亡［2］，因此，對(duì)癌癥疼痛的評(píng)估和護(hù)理顯得非常重要。下面對(duì)癌痛的各種影響因素、評(píng)估控制及護(hù)理對(duì)策進(jìn)行綜述。

1 癌性疼痛的影響因素

1.1 與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的影響因素

1.1.1 缺乏癌痛治療方面的知識(shí)：醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌性疼痛的重視程度及疼痛知識(shí)掌握程度直接影響對(duì)癌痛護(hù)理措施的實(shí)施，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)治療疼痛的觀念未提高，對(duì)三階梯給藥的原理和原則沒能真正理解，仍停留在以往的老觀念，當(dāng)病人表現(xiàn)疼痛時(shí)才給于治療，沒有做到按時(shí)、按需、足量和個(gè)體化給藥。丁玥等［3］研究顯示，，醫(yī)護(hù)人員曾明確告知“感到疼痛時(shí)及時(shí)報(bào)告”的占76.23%，而醫(yī)護(hù)人員曾明確告知過“疼痛治療非常重要”的占64.17%，其中醫(yī)生告之的占25.64%，護(hù)士告之的占8.49%。

1.1.2 對(duì)疼痛評(píng)估不足：痛覺是感覺神經(jīng)系統(tǒng)的功能，是機(jī)體自我保護(hù)的一種反射機(jī)制。臨床醫(yī)護(hù)人員往往忽視了病人的感覺，而是依靠自己的主觀判斷力或靠病人的生理指證和動(dòng)作行為做為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，常常低估患者的疼痛，循證護(hù)理理念對(duì)疼痛評(píng)估時(shí)做到了綜合性評(píng)估，當(dāng)評(píng)估與患者自評(píng)不同時(shí)應(yīng)以患者的自評(píng)為主。

1.1.3 院外延續(xù)管理體系不完善：目前很多癌癥患者實(shí)行家庭病房在家里做治療和護(hù)理。可是很大部分患者沒有系統(tǒng)的了解和掌握癌痛鎮(zhèn)痛治療的相關(guān)健康知識(shí)，不了解在疼痛治療初見成效階段尤其對(duì)疼痛控制非常滿意時(shí)繼續(xù)維持治療的重要性和必要性，應(yīng)避免盲目減量或自行停藥。這時(shí)院外延續(xù)管理體系就顯得非常重要了，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為院外癌痛患者建立疼痛隨訪檔案，通過電話隨訪、組織疼痛知識(shí)講座、疼痛咨詢熱線、經(jīng)驗(yàn)交流等形式普及癌痛鎮(zhèn)痛治療相關(guān)健康知識(shí)，解答癌痛患者在治療過程中存在的誤區(qū)［4］。

1.1.4 某些治療和操作帶來的疼痛：由于護(hù)士操作技術(shù)不熟練或不規(guī)范，如在同一部位反復(fù)穿刺，化療藥物外滲引起的周圍組織損傷、水腫等給患者帶來的痛苦。

1.2 與病人有關(guān)的影響因素

1.2.1 患者對(duì)疼痛治療的了解和態(tài)度：丁玥等［3］對(duì)“住院癌痛患者知識(shí)了解調(diào)查”顯示，患者對(duì)癌痛相關(guān)知識(shí)了解的占12.23%，部分了解占60.10%，不了解占27.67%。李丹等［5］對(duì)“腫瘤患者疼痛控制不佳原因的調(diào)查”顯示，患者知道自己所用止痛藥藥名者占21.77%，運(yùn)用一種或幾種非藥物治療措施減輕疼痛的占24.49%。而且患者對(duì)治療癌痛醫(yī)囑依從性也不完全，何虹等［6］對(duì)“癌癥疼痛患者醫(yī)囑依從性調(diào)查”顯示，在對(duì)癌痛患者實(shí)施治療、護(hù)理后8周，癌痛患者醫(yī)囑依從性僅為41%。

1.2.2 患者自身因素：患者的年齡、性格、受教育程度、經(jīng)濟(jì)水平、心理反應(yīng)等都是癌痛控制障礙水平的影響因素。一般來說，高齡患者、經(jīng)濟(jì)水平低和受教育程度低者顧慮高；性格外向者較性格內(nèi)向者對(duì)疼痛反應(yīng)更強(qiáng)烈；優(yōu)美的環(huán)境或有興趣的活動(dòng)可提高痛閾；疲倦、緊張、焦慮和恐懼則能降低痛閾，增加疼痛的感覺；個(gè)人經(jīng)歷、宗教信仰、家庭等均會(huì)對(duì)疼痛的治療產(chǎn)生影響。

1.2.3 對(duì)疼痛治療的認(rèn)識(shí)不足和表述不充分：許多病人認(rèn)為癌癥疼痛是癌癥不可避免出現(xiàn)的癥狀，把癌痛簡(jiǎn)單地歸結(jié)為病情惡化的癥狀，在疼痛時(shí)能忍就忍，直到劇烈疼痛忍不住時(shí)才告訴醫(yī)護(hù)人員。有研究表明［5］，患者盡量忍住，不讓醫(yī)護(hù)人員知道占22.94%，主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員訴說占12.65%，希望醫(yī)護(hù)人員時(shí)時(shí)問我的疼痛情況占11.94%。

1.2.4 過分擔(dān)心成癮性：目前仍有大部分患者對(duì)麻醉藥品的成癮性、耐藥性和耐受性不了解，過分擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物的成癮性而拒絕服藥，這是控制癌癥疼痛的重要影響因素之一。其實(shí)，阿片類藥物成癮性的發(fā)生率與藥物的劑量、給藥的途徑、給藥方式和適應(yīng)癥有關(guān)。大量文獻(xiàn)［7］表明，阿片類藥物在規(guī)范使用的情況下，癌痛患者出現(xiàn)成癮的現(xiàn)象極為罕見，發(fā)生率小于1%。

2 癌性疼痛的控制

2.1 藥物治療：何曉華等調(diào)查研究顯示，目前國內(nèi)護(hù)士對(duì)癌痛知識(shí)掌握情況與WHO及我國衛(wèi)生部的要求還有一定差距，為了提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，搭建癌痛管理的規(guī)范平臺(tái)，2010年由國家衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)起，預(yù)備在全國范圍內(nèi)建立20個(gè)“疼痛規(guī)范治療示范病房”。按照WHO推薦的癌痛三階梯止痛治療原則，一級(jí)止痛：輕度疼痛，使用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛，如阿司匹林、布洛芬等；二級(jí)止痛：中度持續(xù)性疼痛或加重，使用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如可待因、美施康定等；三級(jí)止痛：強(qiáng)烈持續(xù)性疼痛，使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡、奧施康定等，直到疼痛消失。現(xiàn)有臨床實(shí)踐證明，應(yīng)用現(xiàn)有藥物，遵循三階梯治療止痛可緩解＞90%患者的疼痛。

2.2 非藥物治療：處于進(jìn)展期癌癥疼痛患者，由于腫瘤組織對(duì)身體結(jié)構(gòu)的破壞和神經(jīng)損傷，口服藥效果不是很理想，疼痛劇烈而治療困難，還有一些患者服藥后會(huì)產(chǎn)生一些消化、呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)的毒副作用，難以堅(jiān)持使用鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于此類患者，我們就要采用非藥物治療，包括各種影像引導(dǎo)下的介入神經(jīng)毀損療法；物理治療，如放射治療、射頻熱療、針灸等；認(rèn)知模式治療，如注意力分散法、放松療法、健康教育等；免疫治療；基因治療。

3 癌性疼痛的護(hù)理

3.1 加強(qiáng)癌痛護(hù)理知識(shí)教育：疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征，減輕疼痛是患者基本的權(quán)利，患者應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員反映疼痛，護(hù)士也有責(zé)任幫助患者，使其不再受疼痛的折磨。國家建立腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)了大批腫瘤放療、腫瘤外科、腫瘤化療（專攻PICC）?？谱o(hù)士，保證了?？谱o(hù)理質(zhì)量，提高患者的滿意度。

3.2 正確評(píng)估癌癥疼痛：及時(shí)準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是有效控制癌痛的首要措施。（1）認(rèn)真傾聽患者的主訴，主訴是判斷疼痛最重要的資料，疼痛評(píng)分量表應(yīng)該由患者完成，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)詢問患者的疼痛情況（包括電話隨訪）并詳細(xì)記錄。（2）評(píng)估疼痛應(yīng)全面收集患者信息，因?yàn)榘┌Y患者受疾病及其治療影響常常存在多種癥狀，即為“癥狀群”（癥狀群是指同時(shí)存在、彼此關(guān)聯(lián)的3個(gè)及以上癥狀，且群內(nèi)癥狀不需擁有相同的病原學(xué)機(jī)制，如疼痛由疾病本身引起，疲乏由疾病與治療引起，睡眠不安由化療或焦慮引起，與單獨(dú)癥狀相比，癥狀群存在協(xié)同作用，將加重癌癥患者的癥狀負(fù)擔(dān)）。因此，要全面的、動(dòng)態(tài)的、運(yùn)用綜合的方法來評(píng)估患者的疼痛。

3.3 麻醉藥品的不良反應(yīng)及護(hù)理：（1）成癮性是造成患者不愿使用阿片類藥物，導(dǎo)致止痛效果不佳的主要不良反應(yīng)之一，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)學(xué)會(huì)區(qū)分麻醉藥品的成癮性、耐受性和耐藥性的區(qū)別，并通過宣教、講座或宣傳冊(cè)的形式告知患者，使癌痛患者及其家屬能夠主動(dòng)接受治療。（2）便秘是使用阿片類藥物最常見且伴行整個(gè)用藥過程的不良反應(yīng)，其發(fā)生率近100%，臨床上將此型便秘稱為阿片類藥物引起的腸道功能障礙（OBD），又稱藥源性便秘。陳玉梅等研究表明，通過對(duì)服用阿片類藥物后出現(xiàn)便秘的患者實(shí)施心理行為干預(yù)、藥物干預(yù)、飲食干預(yù)及聯(lián)合運(yùn)動(dòng)按摩干預(yù)后，改善藥物性便秘總有效率達(dá)83.6%。（3）其他不良反應(yīng)主要有惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留及皮膚瘙癢等，通過減少阿片類藥物的劑量、增加拮抗劑及保護(hù)劑的使用，此類不良反應(yīng)均有不同程度的改善或消除。

4 癌性疼痛的護(hù)理展望

當(dāng)前，護(hù)士在癌性疼痛的管理中已逐步從單純的執(zhí)行醫(yī)囑變?yōu)樘弁粗饕u(píng)估者、大部分鎮(zhèn)痛藥物的執(zhí)行者、 癌性疼痛患者及其家屬的教育者及療效與不良反應(yīng)的第一觀察者。楊健等對(duì)“國內(nèi)外疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)狀況的研究進(jìn)展”中建議，將疼痛管理納入護(hù)理教育，以落實(shí)疼痛作為第5大生命體征的常規(guī)性、連續(xù)性的評(píng)估與記錄，做好疼痛患者教育管理，真正做到“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”。希望建立更多“疼痛專科護(hù)士”培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)大量的疼痛?？谱o(hù)士，讓疼痛護(hù)理更專業(yè)化、科學(xué)化，使我們護(hù)理行業(yè)更加獨(dú)立、先進(jìn)。

［1］ 賀婷，張美芬.癌癥病人的疼痛程度與疼痛應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理研究，2011，25（11）：3025－3027

［2］ 翟春香.疼痛的護(hù)理進(jìn)展［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（5）：1024－1025

［3］ 丁玥，楊萍，孫麗秋.北京市30家醫(yī)院住院癌癥患者疼痛及控制狀況的調(diào)查（J）.中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：282－285

［4］ 丁從蘭，張蓉.院外延續(xù)管理對(duì)癌癥患者鎮(zhèn)痛治療的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，469（5）：466－468

［5］ 李丹，劉堃.腫瘤患者疼痛控制不佳的原因及護(hù)理對(duì)策［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19（6）：157－158

［6］ 何虹，胡曉營(yíng)，熊建球.護(hù)理干預(yù)在癌癥疼痛患者醫(yī)囑依從性中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（25）：20－21

［7］ 朱麗霞，高鳳莉.疼痛控制的狀況及分析［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（3）：226－228