余茂軍

近幾十年來，影像學(xué)具有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，其在臨床診斷上的應(yīng)用也獲得了長足的進(jìn)展，尤其對(duì)肝臟病變等相關(guān)癥狀的診斷，影像學(xué)診斷技術(shù)的作用已經(jīng)越來越重要。在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和科學(xué)技術(shù)飛速進(jìn)步的今天，檢查和診斷方法的種類也越來越多，需要充分理解影像學(xué)技術(shù)在臨床診斷中的應(yīng)用，指導(dǎo)臨床實(shí)踐?；谶@樣的背景，本文主要對(duì)幾種常見肝臟病變的影像學(xué)診斷進(jìn)行綜述。

1 肝內(nèi)膽管結(jié)石病變

1.1 病理研究 肝臟內(nèi)部的膽管結(jié)石多為膽色素混合石，其特點(diǎn)是質(zhì)軟易碎、且形狀不規(guī)則數(shù)目不確定；其聚集形式既有泥沙狀，也有堆狀。盡管肝內(nèi)膽管結(jié)石分部并無規(guī)律性，但是一般可總結(jié)為三種類型。包括彌散型、局部型和分散性。其中，彌散型結(jié)石能夠從肝外膽管堆積到肝內(nèi)膽管，有時(shí)甚至充斥在肝內(nèi)膽管內(nèi)。局部型結(jié)石主要充斥在某一段或者某一葉等部位，數(shù)量不多，不過由于常常發(fā)生于匯合處等狹窄部位，因此會(huì)增加梗阻。分散型結(jié)石主要是指一少部分結(jié)石在膽管內(nèi)部分散分布，其位置并不固定，有時(shí)候甚至?xí)赡憙?nèi)管流動(dòng)到肝外膽管。由于膽管結(jié)石經(jīng)常伴有其它的炎癥發(fā)生，因此還會(huì)引發(fā)肝實(shí)質(zhì)萎縮、膽管支氣管萎縮、肝內(nèi)膿腫等。這些病癥綜合起來會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，一旦發(fā)生急性梗阻性化膿膽管炎癥時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)高熱、腹痛及黃疽等聯(lián)合癥狀[1]。

1.2 成像特點(diǎn) 就目前的醫(yī)學(xué)水平來講，對(duì)膽管結(jié)石進(jìn)行影像學(xué)診斷的手段主要包括直接膽管造影診斷、CT診斷及超聲診斷等幾種。其中，直接膽管造影診斷技術(shù)包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、術(shù)中/術(shù)后“T”管造影、經(jīng)皮肝穿膽管造影技術(shù)等。這些方法的運(yùn)用主要是對(duì)膽管內(nèi)的結(jié)石顯示出相應(yīng)的影像，并提供清晰的膽樹圖。CT造影技術(shù)和超聲檢驗(yàn)診斷技術(shù)目前是最常見的診斷手段。CT造影主要是通過對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行掃描，并且減少了對(duì)微小結(jié)石的遺漏，同時(shí)還能夠清楚的顯示膽管擴(kuò)展現(xiàn)象。一般來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石在CT上呈現(xiàn)橢圓狀、圓狀或者長條狀，羅闊葉較為光滑或者不規(guī)則。超聲影像診斷技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、無輻射性和侵入性、成本較低等，靠膽管內(nèi)的結(jié)石強(qiáng)回聲來判斷，主要用于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管是否擴(kuò)張及肝臟異常等。

2 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌病變

2.1 病理研究 除了肝內(nèi)膽管結(jié)石以外，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌也屬于高發(fā)病癥之一。它主要起源于肝內(nèi)小膽管或者末梢膽管上皮組織，并伴有其它的諸如肝內(nèi)膽石癥、華支睪吸蟲病等并發(fā)癥。一般來說，周圍型肝內(nèi)膽管癌細(xì)胞直徑約為5～20cm，質(zhì)地硬且直徑較大，其特點(diǎn)是中心的纖維條索非常致密，同時(shí)可有衛(wèi)星灶出現(xiàn)，而對(duì)于大范圍的出血、壞死及囊性變等現(xiàn)象卻較為罕見。典型性肝細(xì)胞癌癥則與其正好相反，不但質(zhì)地較軟，并且中心位置也常有壞死、出血及囊性變等現(xiàn)象。也就是說纖維板層樣肝癌病變、硬化性肝細(xì)胞癌癥以及肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌癥三者之間有著一定的區(qū)別，診斷過程中，需要區(qū)別對(duì)待[2]。

2.2 成像特點(diǎn) 與膽管結(jié)石的診斷類似，對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的影像學(xué)診斷主要為超聲影像診斷、CT影像學(xué)診斷及MRI診斷等。以周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌癥診斷為例，其回聲多為單發(fā)形式，且發(fā)生均勻。若回聲伴有斑點(diǎn)狀高回聲現(xiàn)象，則可斷定腫瘤內(nèi)可能會(huì)具有鈣化現(xiàn)象。采取CT掃描診斷過程中，若出現(xiàn)無包膜邊緣不齊整、且有低密度腫物，并且腫物周圍和遠(yuǎn)端的膽管向外部擴(kuò)張，肝被膜收縮，局部器官萎縮等，則可斷定膽管細(xì)胞癌癥病變發(fā)生。采用MRI診斷技術(shù)，在常規(guī)的檢查過程中，腫瘤內(nèi)部纖維組織、粘液分泌物和壞死細(xì)胞組織等的含量都會(huì)影響到加權(quán)影像的信號(hào)數(shù)值高低。若出現(xiàn)T1加權(quán)影像為低信號(hào)，而T2加權(quán)影像為高信號(hào)，則可明確診斷。

3 小肝癌及其結(jié)節(jié)病變

3.1 病理研究 小肝癌病變是相對(duì)于發(fā)病范圍較大的病變來說的，其病灶直徑一般不超過3cm，直徑小于1.5cm的時(shí)候則被稱為微小病灶。盡管發(fā)病范圍不大，但是若診療不及時(shí)，同樣會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，甚至?xí)霈F(xiàn)生命危險(xiǎn)。由于肝癌大多都是發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，再經(jīng)過再生結(jié)節(jié)、腺瘤樣增生病變及早期肝癌等，在經(jīng)歷了一段早期發(fā)展期，最終發(fā)展成為小肝癌病變。其中，再生結(jié)節(jié)在肝硬化基礎(chǔ)上，產(chǎn)生了局部發(fā)生的肝實(shí)質(zhì)小島，其質(zhì)地極為致密，并被纖維間隔包繞。腺瘤樣增生病變并無真正的包膜，靠門靜脈供血，組織特點(diǎn)與再生結(jié)節(jié)類似，可分為典型性、非典型性及伴癌性等幾種形式。早期肝癌則細(xì)胞分化性良好，供血豐富。早期發(fā)展期病變組織的平均直徑已可達(dá)2cm，其結(jié)節(jié)癌病變組織已經(jīng)可以確定。到了小癌變或者微小癌變階段，其明顯特征是包膜、血管侵犯、脂肪浸潤且鑲嵌模式。大體分成單結(jié)節(jié)型、單結(jié)節(jié)伴節(jié)外生長型、多結(jié)節(jié)型及不清晰邊界結(jié)節(jié)型[3]。

3.2 成像特點(diǎn) 對(duì)上述各類病變進(jìn)行影像學(xué)診斷，以CT診斷技術(shù)為主。其中，再生結(jié)節(jié)病變主要是呈現(xiàn)高密度狀態(tài)，這是由于含鐵鐵黃素沉積所致。無論是輕度沉積、中度沉積還是是無沉積，其肝實(shí)質(zhì)均為均質(zhì)密度。腺瘤樣增生病變由于在CT診斷環(huán)境下不易被發(fā)現(xiàn)，而在MRI環(huán)境中呈現(xiàn)T1高信號(hào)，T2低信號(hào)。早期癌變階段，采用CT診斷，在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期和延遲期時(shí)，若出現(xiàn)等/低或者低/低增強(qiáng)，則可能出現(xiàn)病變。早期癌變發(fā)展期，采用CT則具有較高的可信度，若出現(xiàn)掃描區(qū)域低密度、周圍肝實(shí)質(zhì)脂肪浸潤處呈高密度、部分呈現(xiàn)低/中/高表現(xiàn)，則可能出現(xiàn)病灶。對(duì)于完全小癌變或者微小癌變病灶，采用CT掃描無明顯特征，而采用增強(qiáng)掃描，則會(huì)出現(xiàn)脂肪變硬特異性等異狀，則可能會(huì)產(chǎn)生病變。

目前，影像學(xué)技術(shù)在肝臟病變?cè)\斷中的作用越來越大，診斷效果越來越獲得臨床的認(rèn)可。但各種診斷技術(shù)包括超聲、CT及MRI仍具有一定的局限性，需要不斷探索和研究。

[1]陳九如.肝臟疾病影像學(xué)診斷與鑒別診斷(Ⅲ)肝臟病變的影像學(xué)診斷與鑒別診斷(上)[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2010,33（3）:158-167.

[2]陳九如.肝臟疾病影像學(xué)診斷與鑒別診斷(Ⅲ)肝臟病變的影像學(xué)診斷與鑒別診斷(下)[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2010,33（3）:1356-1368.

[3]陳九如.肝臟疾病影像學(xué)診斷與鑒別診斷(V)肝臟病變的影像學(xué)診斷中的特異性現(xiàn)象(上)[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2010,33（6）:549-559.

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