鐘洛陽(yáng)

（湖南省結(jié)核病防治所 湖南 長(zhǎng)沙 410013）

引言

肺結(jié)核病作為一種傳播性非常強(qiáng)的慢性病，長(zhǎng)期以來(lái)都是國(guó)際上關(guān)注度很高的公共衛(wèi)生疾病。我國(guó)耐藥肺結(jié)核病疫情嚴(yán)峻，每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者數(shù)約為12萬(wàn)，廣泛耐藥肺結(jié)核患者9000例。耐藥、耐多藥或嚴(yán)重耐多藥肺結(jié)核的根本原因是抗結(jié)核治療不規(guī)范。由于抗結(jié)核藥與其他藥品一樣存在一定的不良反應(yīng)，甚至因不良反應(yīng)不得不停換藥乃至危及生命，在一定程度上影響了化療方案的實(shí)施且有產(chǎn)生耐藥結(jié)核病的隱患。目前結(jié)核病發(fā)病率及耐藥率不斷上升，而耐藥性肺結(jié)核病的護(hù)理有其特點(diǎn)，現(xiàn)淺談一下耐藥性肺結(jié)核病的護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

2011年1月到l2月，我科共收治耐藥肺結(jié)核患者35例，男l(wèi)9例，女l6例．年齡（22－64）歲．平均年齡37歲，其中有25例為初始耐藥，10例為獲得性耐藥．1例廣泛耐藥．以上患者感染的結(jié)核分枝桿菌被體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥的現(xiàn)象。

2 護(hù)理體會(huì)

2．1 一般護(hù)理：不論是醫(yī)生、護(hù)士，還是患者及家屬，首先都應(yīng)認(rèn)識(shí)結(jié)核菌耐藥的嚴(yán)重性。平時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者合理休息并制定活動(dòng)計(jì)劃。肺結(jié)核活動(dòng)期或咯血時(shí)應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期患者可以參加戶外活動(dòng)和適當(dāng)體育鍛煉，保證充足睡眠和休息時(shí)間，做到勞逸結(jié)合。病室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，保持空氣新鮮和適宜的溫、濕度。肺結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，應(yīng)進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚(yú)、肉、豆腐、水果、蔬菜等，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。向患者解釋加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性，每周測(cè)體重一次并記錄，觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善及進(jìn)食情況。

2．2 用藥護(hù)理：抗結(jié)核藥物的合理應(yīng)用對(duì)結(jié)核病的控制起決定性作用。因此制定合理的治療方案尤為重要?？菇Y(jié)核治療，應(yīng)根據(jù)結(jié)核菌培養(yǎng)后的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理正確使用抗結(jié)核藥物，并進(jìn)行適當(dāng)配伍應(yīng)用，以減少?gòu)?fù)治耐藥病例的發(fā)生。督促患者按醫(yī)囑、按時(shí)服藥。告知患者藥物的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果。

2．3 癥狀護(hù)理

2．3．1 積極搶救大咯血窒息：在耐藥肺結(jié)核病例中，重癥肺結(jié)核較多，大咯血窒息又是引起死亡最重要的原因之一。因此，護(hù)士應(yīng)多巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血病例，采取止血措施，避免大咯血窒息發(fā)生。對(duì)已采用多種臨床措施止血無(wú)效的垂?；颊?，應(yīng)積極采用纖維支氣管鏡氣囊堵塞法及金屬氣管鏡冰鹽水灌洗法，二者均有一定的止血作用，以提高治愈率降低死亡率。

2．3．2 肝功能損害：患者用藥后產(chǎn)生的肝功能損害少數(shù)患者要出現(xiàn)厭油，疲乏無(wú)力，食欲不振等癥狀。給予對(duì)癥治療后肝功能可以恢復(fù)正常，癥狀可以完全消失。肝功能損害的患者應(yīng)臥床休息，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，利于肝細(xì)胞恢復(fù)。向患者及家屬宣教肝臟是營(yíng)養(yǎng)代謝的重要器官。肝功能受損時(shí)蛋白質(zhì)，脂肪代謝障礙。合理的飲食可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，足進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)，利于肝功能的恢復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂，清淡，易消化，含多種維生素的飲食，避免暴飲暴食，戒除煙酒。引導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病，遵醫(yī)囑保肝治療，定期復(fù)查肝功能。

2．3．3 胃腸道反應(yīng)：有多種抗結(jié)核藥物部分患者服用后都會(huì)產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)。病人出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐腹痛、腹瀉。隨之出現(xiàn)疲乏無(wú)力、焦慮、憂郁等。要及時(shí)觀察惡心和嘔吐，腹瀉發(fā)生的時(shí)間，頻率，與進(jìn)食的關(guān)系及量，看是否伴有疲乏無(wú)力，焦慮．憂郁等癥狀。及時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐、保護(hù)胃粘膜、止瀉等治療，同時(shí)指導(dǎo)患者服保護(hù)胃粘膜的藥物應(yīng)與抗結(jié)核藥物間隔兩小時(shí)，以免影響抗結(jié)核藥的吸收。有胃腸道反應(yīng)的藥物應(yīng)在飯后半小時(shí)服用，以減輕胃腸道癥狀?；颊邍I吐時(shí)應(yīng)幫助患者坐起或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，嘔吐停止后給予辣VI，臥床休息。指導(dǎo)患者做深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、聽(tīng)故事。轉(zhuǎn)移注意力等放松技術(shù)?；颊唢嬍硲?yīng)輕淡無(wú)刺激，易消化的食物，少食多餐。觀察生命體征和失水征象，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)和水分。惡心，嘔吐，腹瀉嚴(yán)重者，通過(guò)靜脈輸液給予糾正，口服補(bǔ)液鹽時(shí)應(yīng)少量多次飲水，以免引起惡心，嘔吐。如果患者癥狀無(wú)緩解應(yīng)告知醫(yī)生及時(shí)停藥。

2．3．4 過(guò)敏反應(yīng)：皮疹：有少數(shù)患者服用抗結(jié)核藥后出現(xiàn)局部或全身皮膚搔癢，出現(xiàn)疹塊，皰疹，丘疹等過(guò)敏反應(yīng)，患者易產(chǎn)生煩躁焦慮等不良情緒。遵醫(yī)囑用抗過(guò)敏藥，必要時(shí)停抗結(jié)核藥。及時(shí)向患者講解導(dǎo)致皮疹的原因以及皮疹的相關(guān)知識(shí)，使患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。保持局部皮膚清潔、干燥，每天用溫水或淡鹽水清洗。禁用燙水，肥皂和酒精。保持床單清潔，平整，內(nèi)衣勤換洗，避免局部壓傷，碰撞和損傷。皮疹消退，脫皮不完全者，可用消毒剪刀修剪，忌撕扯，以防出血、感染，穿刺時(shí)避開(kāi)皮疹處。

2．3．5 及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)和搶救多臟器功能衰竭：重癥肺結(jié)核及慢性阻塞性肺結(jié)核均可因合并多臟器功能衰竭致死，死亡率極高，約60%左右，5個(gè)以上器官受累病死率達(dá)到100%。因此，護(hù)理人員應(yīng)提高早期識(shí)別多臟器功能衰竭和搶救能力，只有早期診斷，積極搶救，才能成功地降低死亡率，增加好轉(zhuǎn)痊愈病例。

2．4 心理護(hù)理：患者要樹(shù)立信心堅(jiān)持治療?？菇Y(jié)核治療是一個(gè)長(zhǎng)期、耐心的治療過(guò)程?；颊邔?duì)結(jié)核病往往缺乏正確認(rèn)識(shí)，病后怕影響生活和工作，又因結(jié)核病是慢性傳染病，由于住院隔離治療，家人和朋友不能與患者密切接觸，加上疾病帶來(lái)的痛苦，常出現(xiàn)自卑、多慮、悲觀等情緒。護(hù)理人員應(yīng)積極配合醫(yī)師，要向患者做好耐心細(xì)致的解釋工作，并告訴患者結(jié)核病是可以治愈的，向患者介紹有關(guān)病情的治療、護(hù)理知識(shí)，使患者建立信心。

3 結(jié)果

35例中發(fā)生不良反應(yīng)21例，占60%，其中10例合并兩種以上反應(yīng)占29%，另外5例發(fā)生因住院時(shí)間合并多種疾病而無(wú)法判斷不良反應(yīng)。絕大多數(shù)患者經(jīng)對(duì)癥治療處理調(diào)整方案及采取相應(yīng)的護(hù)理措施可繼續(xù)治療。

4 討論

耐藥肺結(jié)核患者存在個(gè)體差異，藥物不良反應(yīng)也各不相同。除上述主要不良反應(yīng)外，還有白細(xì)胞減少、血小板減少、黃疸周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎、口腔異味、頭暈、失眠、皮膚粘膜著色、皮膚有魚(yú)鱗病樣改變等不良反應(yīng)。有少數(shù)患者也可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如眩暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、頭痛疲乏等不良反應(yīng) 。針對(duì)不同的不良反應(yīng)，制定不同的護(hù)理計(jì)劃，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

［1］ 彭衛(wèi)生，王英年，肖成志．新編結(jié)核病學(xué)［M］．第一版，北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1994

［2］ 尤黎明、吳瑛主編．內(nèi)科護(hù)理學(xué)．人民出版社，2006：43

［3］ 范連貴，耐藥性結(jié)核病臨床治療進(jìn)展 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012年06期

［4］ 李學(xué)信，胡克蓉，小兒結(jié)核病的耐藥研究進(jìn)展（綜述）．臨床兒科雜志，1997年04期