胡少玄，范龍龍，徐洪飛，李志勇，方黎曉

腦室-腹腔分流術(shù)作為腦積水治療的主要方法，在神經(jīng)外科已廣泛應(yīng)用，雖然操作簡(jiǎn)單，但感染是術(shù)后最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥，直接影響治療效果，甚至危及患者生命。筆者收集我科2001年以來(lái)腦室-腹腔分流術(shù)132例，其中6例出現(xiàn)術(shù)后感染，發(fā)生率為4.55%。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例中，男4例，女2例。年齡45～62歲，平均54歲。腦積水原因:腦外傷3例，腦出血2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 發(fā)熱5例，頸項(xiàng)強(qiáng)直4例，分流管外露2例，癲1例。外周血白細(xì)胞增高5例，正常1例。腦脊液化驗(yàn):蛋白含量增高(＞500 mg/L)6例，白細(xì)胞數(shù)增高6例。腦脊液培養(yǎng):陽(yáng)性5例，陰性1例。

1.3 治療方法 一旦確診即靜脈聯(lián)合使用廣譜抗生素;反復(fù)腰穿置換腦脊液，每次根據(jù)壓力情況放液10～50 ml，并同時(shí)根據(jù)細(xì)菌涂片結(jié)果，使用萬(wàn)古霉素或頭孢他啶等藥物行鞘內(nèi)注射;對(duì)于顱內(nèi)壓明顯增高或者經(jīng)上述治療后中毒癥狀無(wú)明顯改善者予拔出分流管腹腔端外置引流及腦室內(nèi)注射抗生素，如分流管引流不暢則拔除分流管行腰大池置管持續(xù)引流及同時(shí)進(jìn)行鞘內(nèi)注射，待病情好轉(zhuǎn)后拔除引流管。

1.4 結(jié)果 本組2例感染癥狀輕微者經(jīng)靜脈抗炎及鞘內(nèi)注射抗生素治療后保留分流管治愈出院;2例感染癥狀嚴(yán)重，經(jīng)拔出分流管腹腔端外置引流后治愈;1例因感染伴分流管引流不暢，拔除引流管后行腰大池置管引流后治愈;1例因全身基礎(chǔ)情況差，感染未能控制，全身多臟器衰竭死亡。3例取出分流管者，待腦脊液3次化驗(yàn)正常后行對(duì)側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后未再發(fā)感染。

2 討 論

2.1 預(yù)防感染 腦室-腹腔分流術(shù)可用于治療各種類型的腦積水，并以其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，成為治療腦積水的首選方法。而感染是腦室-腹腔分流術(shù)失敗的重要原因［1］。因此預(yù)防感染是手術(shù)成功至關(guān)重要的因素。通過(guò)對(duì)本組病例回顧，筆者認(rèn)為腦室-腹腔分流術(shù)后感染的預(yù)防主要應(yīng)從以下方面著手:(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及完善術(shù)前準(zhǔn)備，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于確實(shí)需要手術(shù)的患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病情評(píng)估，嚴(yán)格排除手術(shù)禁忌證，包括手術(shù)區(qū)域的感染、全身感染以及血常規(guī)、腦脊液的細(xì)胞數(shù)和蛋白含量情況，排除潛在感染因素，尤其是外引流術(shù)后的病例，必須在腦脊液化驗(yàn)正常情況下行手術(shù)治療。而對(duì)于全身營(yíng)養(yǎng)不良、患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者更應(yīng)慎重。(2)腦室-腹腔分流術(shù)的術(shù)野較長(zhǎng)，操作跨度大，高質(zhì)量的無(wú)菌手術(shù)環(huán)境、術(shù)前清潔消毒皮膚、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作、盡可能縮短手術(shù)時(shí)間是預(yù)防感染的基本要求。有人認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中操作是感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素［1，2］。對(duì)氣管切開患者，更應(yīng)消毒徹底，避免氣管切口周圍受污染。(3)李志勇等［3］認(rèn)為，位于切口下的導(dǎo)管對(duì)切口的異物刺激、切口愈合不良等引起的導(dǎo)管外露也是感染發(fā)生的重要因素，并對(duì)切口進(jìn)行了兩點(diǎn)改進(jìn):①將切口改為⌒形小瓣或╭形切口，避免導(dǎo)管直接位于切口下方，以防止導(dǎo)管對(duì)切口的不良刺激，有利切口愈合。本組采用該切口后切口感染、導(dǎo)管外露發(fā)生率為零。②用加長(zhǎng)通條使頭部切口與腹部切口間形成完整皮下隧道(中途不用附加切口)，具有創(chuàng)傷小、導(dǎo)管污染概率降低、避免導(dǎo)管與切口多次交會(huì)等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)于氣管切開患者更應(yīng)避免在距離氣管切口較近部位增加切口。本組2例氣管切開、頸部附加切口的感染患者和2例頭部分流管外露后發(fā)生感染的病例均為早期病例。還有學(xué)者提倡術(shù)中盡可能減少接觸分流管和減少分流管暴露時(shí)間，行腦室穿刺前更換手套［4，5］。(4)圍術(shù)期抗生素的預(yù)防性使用，提高患者的抗感染能力及保持分流管通暢都是預(yù)防感染的重要方面。(5)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)切口及分流管通道處皮膚的防護(hù)，尤其對(duì)于意識(shí)不清、精神障礙、生活不能自理的患者更應(yīng)防止早期的手術(shù)切口污染及后期的皮膚破損，以避免分流管外露導(dǎo)致感染。

2.2 治療 抗菌藥物的合理使用是分流術(shù)后感染的基礎(chǔ)治療。一旦確診即靜脈聯(lián)合使用廣譜抗生素，并根據(jù)腦脊液培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，同時(shí)加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持提高免疫力。目前，臨床上使用的抗生素絕大多數(shù)都很難透過(guò)血腦屏障，從而使感染變得難以控制。因此，鞘內(nèi)、腦室內(nèi)注射抗生素已經(jīng)成為治療顱內(nèi)感染的重要手段，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。鞘內(nèi)給藥的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單，但由于腦脊液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)的特性限制了鞘內(nèi)注射藥物有效到達(dá)腦室系統(tǒng)［6］。對(duì)于感染癥狀嚴(yán)重的患者，腦室內(nèi)注藥能使腦室內(nèi)腦脊液中的藥物濃度達(dá)到有效水平，從而更加容易控制感染，但長(zhǎng)時(shí)間的腦室外引流可能成為重復(fù)感染或繼發(fā)感染的根源。

腦室-腹腔分流術(shù)后一旦發(fā)生感染，感染的分流管會(huì)不斷釋放細(xì)菌或毒素，如果不拔出分流管，會(huì)導(dǎo)致感染反復(fù)，難以控制。但也有學(xué)者主張根據(jù)患者具體情況作出決策，對(duì)于早期感染不太嚴(yán)重者可經(jīng)過(guò)抗感染、腰大池置管持續(xù)引流等治療嘗試保留分流管［2］。本組有2例感染癥狀輕微者采取腰穿置換腦脊液或腰大池置管引流，同時(shí)鞘內(nèi)注射抗生素，最終沒(méi)有拔除引流管而治愈。胡濤等［5］認(rèn)為，此類患者為特殊病例，不能作為常規(guī)治療方案，如不拔除分流管可能會(huì)導(dǎo)致反復(fù)感染，甚至危及生命。對(duì)于拔除分流管者，筆者采取將分流管腹腔端拔出外置持續(xù)引流，并同時(shí)行腦室內(nèi)注射抗生素，待感染控制后再取出全部分流裝置。馬向科等［4］采用此類方法同樣取得了良好的療效。對(duì)于分流管引流不暢者則盡快拔除分流管，行腦室外引流或腰大池置管持續(xù)引流。

總之，腦室-腹腔分流術(shù)后感染后果嚴(yán)重，治療效果欠理想，預(yù)防是關(guān)鍵。對(duì)于術(shù)后感染患者，腦脊液外引流，經(jīng)靜脈、鞘內(nèi)(或腦室內(nèi))聯(lián)合應(yīng)用足量的敏感抗生素，拔除分流管裝置，是治療的主要措施。

［1］黃乾亮，張震宇，葉新運(yùn).側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷和防治措施［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(24):57-58.

［2］Turgut M，Alabaz D，Erbey F，et al.Cerebrospinal fluid shunt infections in children［J］.Pediatr Neurosurg，2005，41(3):131-136.

［3］李志勇，胡少玄，方黎曉，等.側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)的改進(jìn)及常見并發(fā)癥防治［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，20(11):893-895.

［4］馬向科，顧 征，李 彤.腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的診治體會(huì)［J］.北京醫(yī)學(xué)，2011，33(5):371-372.

［5］胡 濤，曾祥富，張小海，等.腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的處理經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(7):407-408.

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