丁建平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟市中醫(yī)院,江蘇常熟215500)

繆希雍,字仲淳,江蘇常熟人,明·嘉靖天啟年間人(公元1546-1527)。繆先生著有《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》《神農(nóng)本草經(jīng)疏》?？娤Ｓ菏敲鞔衅谝院筘暙I卓越的醫(yī)學(xué)家,他的學(xué)術(shù)觀點、治病經(jīng)驗、用藥心得多有創(chuàng)新,且能獨樹一幟。特別是首次提出脾陰理論,豐富了中醫(yī)脾胃理論。原發(fā)性肝癌(HCC)是全球常見的腫瘤之一[1],我國肝癌病死率排名第二。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,TACE被認為是手術(shù)無法切除的中晚期肝癌的首選方法之一。HCC屬于祖國醫(yī)學(xué)的“肝脹”“肝積”“臌脹”范疇,多因氣虛結(jié)聚,蘊久不散,與毒邪結(jié)積而成。病位在肝、脾兩臟,以肝郁脾虛,氣滯血瘀等證型多見[2]。運用繆希雍的脾陰理論在臨床中晚期肝癌患者的治療中療效顯著。筆者熟讀繆先生著作,用于臨床實踐,受益匪淺。

1 脾胃為后天元氣

脾胃為人之后天,是立身、施治之本,治療原發(fā)性肝癌病人時每以脾胃為要著。肝癌的病機中,最重要的當(dāng)屬“脾氣虛”[3]。漢張仲景倡導(dǎo)“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”之說,創(chuàng)有半夏瀉心湯、小建中湯、理中丸等方。元代脾土派李東垣進一步強調(diào):“百病皆由脾胃衰而生?！绷⒆阌谄⑽冈獨獠蛔?定有補中益氣湯等劑?？娭俅緞t以“脾胃為后天元氣”為根基,他更側(cè)重于脾胃陰液的研究,創(chuàng)脾陰不足之說,主張用甘寒滋潤之品治脾,以溉四臟,并制訂治脾名方資生丸。消化道癥狀是原發(fā)性肝癌臨床最常見癥狀,表現(xiàn)為食欲下降,飯后上腹部飽脹、噯氣、消化不良、惡心等癥狀,其中以食欲減退和腹脹最為常見。此類患者舌苔多濁膩,脈象濡滑或弦細,中醫(yī)辨證多為脾胃虛弱證或肝郁脾虛證?？娤Ｓ涸凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中論述:“胃主納,脾主消。脾陰虧則不能消,胃氣弱則不能納。飲食少則后天元氣無自而生,精血坐是日益不足?！备伟┗颊叽蠖鄶?shù)病已至中后期,因病邪久戀,正氣消殘,虛火內(nèi)灼,津虧血燥,脾陰枯竭,胃津干涸,腸胃功能失調(diào),常見有肝癌患者肝郁脾虛。脾陰虧耗主要責(zé)之于兩點:1)脾胃本臟虛弱無法運化水谷精微,而使脾失所養(yǎng),導(dǎo)致脾陰虧虛,飲食不潔、勞倦、寒溫所傷也可影響脾陰的形成。2)土虛木乘,脾陰虛弱,不能化物,累及五臟之陰,導(dǎo)致肝陰不足,肝陽易亢。土虛木乘,又使脾陰更傷。白術(shù)、柴胡、蒼術(shù)、茯苓、八月札、香櫞、佛手、綠萼梅、蓮子肉、桂枝、姜半夏、薏苡仁、山藥、紅棗、山楂肉、白扁豆等中藥均為滋脾理氣和胃之品。但繆氏認為:肝木太盛,必乘胃害脾。當(dāng)此之際,不能專責(zé)之肝,亦不能專責(zé)脾胃,而應(yīng)肝脾兼顧,以治肝實脾、平肝和胃為治療大法[4]。

2 肝為羆極之本

《素問·六節(jié)臟象論》言:“肝者,罷極之本,魂之居也。其華在爪,其充在筋,以生氣血,其味酸,其色蒼。此為陽中之少陽,通于春氣?！备螢榱T極之本主要表現(xiàn)在以下兩個方面。其一,木曰曲直,筋主屈伸,同氣相求,人體關(guān)節(jié)的屈伸、肢體的運動,由乎筋之弛張。筋之運動而形成的屈伸,類同“木曰曲直”之性,故筋之功能與肝有關(guān)。臨床上,中晚期多表現(xiàn)為肢體乏力,而且肝癌患者常較其他腫瘤患者更感乏力。西醫(yī)認為,此與慢性肝炎患者相似,乏力原因不明,可能由于消化道功能紊亂、營養(yǎng)吸收障礙導(dǎo)致能量不足或肝細胞受損,肝功能下降,使得代謝障礙,某些毒素不能及時滅活或由于肝癌組織壞死釋放有毒物質(zhì)。原發(fā)性肝癌患者在放化療間期,特別是TACE治療后,往往出現(xiàn)重度的疲乏,臨床上無明顯特殊藥物治療。患者全身肢體倦怠乏力,莫可名狀,全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛不適,精神疲乏,五心煩熱,潮熱,或自汗盜汗,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈象細弦或細弱。中醫(yī)辨證為肝腎陰虛。其二,肝藏血,血養(yǎng)筋。筋,即筋膜,其附于骨而聚于關(guān)節(jié),是連接關(guān)節(jié)、肌肉,主司運動的組織,包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌腱、韌帶等。肝陰虛者見全身肢體關(guān)節(jié)疲乏,四肢不用,形體逐漸消瘦,面色晦暗。肝藏血,體陰而用陽,肝虛多為肝之陰血不足。因而,養(yǎng)陰柔肝法是臨床治療肝癌的常用治療法則。太子參、沙參、麥冬、酸棗仁、當(dāng)歸、生地黃、鱉甲、枸杞子、白芍等為臨床養(yǎng)陰柔肝的代表性藥物。

3 資脾湯

筆者根據(jù)繆希雍的脾陰理論,結(jié)合臨床TACE術(shù)治療中晚期肝癌,辨證論治,自擬資脾湯治療。組方:太子參30 g,炙鱉甲 15 g,白芍30 g,酸棗仁 15 g,醋柴胡10 g,麥冬15 g,制半夏10 g,炒白術(shù)10 g,茯苓12 g,山藥20 g,炒枳殼12 g,制厚樸6 g。上述方劑太子參、炙鱉甲共為君藥,資脾養(yǎng)陰,軟堅散結(jié)。酸棗仁為臣藥,寧心安神,補肝醒脾,白芍、麥冬加強補肝資脾之功,白術(shù)、半夏、茯苓、山藥健脾助運,防止滋膩太過,柴胡、枳殼、厚樸疏肝理氣通腑。上方共奏資脾疏肝,扶正抗癌之效。辨證兼瘀者,加莪術(shù)、三棱破血化瘀,脾胃虛弱者可加焦楂曲、石斛、白扁豆、蓮子肉、谷芽、麥芽等健脾消食和胃,熱毒盛者加白花蛇舌草、蜈蚣、斑蝥、田基黃、蒲公英等清熱解毒之品,肝癌TACE術(shù)后虛熱者加青蒿、胡黃連、牡丹皮、生地黃養(yǎng)陰清熱,出現(xiàn)腹水者加澤瀉、豬苓、大腹皮等藥。在治療中晚期肝癌放化療間期,特別是TACE治療后,患者易出現(xiàn)潮熱盜汗、五心煩熱、肢體倦怠等臨床表現(xiàn),辨病與辨證相結(jié)合,辨證論治,適當(dāng)加減。使用后患者上述癥狀明顯減輕,介入后藥物性肝功能損害恢復(fù)周期縮短,療效頗好。

4 結(jié)語

筆者多年從事腫瘤臨床治療。原發(fā)性肝癌病情險惡,生存期較短,不能偏執(zhí)中醫(yī)或西醫(yī)治療手段。中醫(yī)不能減少實體腫瘤大小或數(shù)量,西醫(yī)不能消除化療后胃腸道反應(yīng)或骨髓抑制等不良反應(yīng),當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合,各取所長,去其糟粕,取其精華。原發(fā)性肝癌一般發(fā)現(xiàn)較晚,確診時大部分為中晚期肝癌。根據(jù)肝癌巴塞羅那分期,對于中晚期肝癌(瘤體多個或單個>5 cm,Child-Pugh A-B)無法手術(shù)切除,可行TACE術(shù),冷、熱射頻消融術(shù),局部放射粒子植入、PEI,靶向藥物索拉菲尼等治療手段。但上述治療有頗多手術(shù)禁忌癥或術(shù)后不良反應(yīng),如黃疸、肝功能損害、腹水、腫瘤瘤體出血等?？诜骼颇醿r格昂貴,中國尚未列入醫(yī)保,患者經(jīng)濟負擔(dān)較大。中醫(yī)藥在抑制肝癌細胞增生、誘導(dǎo)肝癌細胞分化和凋亡、抑制腫瘤細胞活性、抑制腫瘤血管生成、逆轉(zhuǎn)多藥耐藥等方面均有一定作用[5]。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則,現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合方式治療中晚期肝癌,可結(jié)合上述西醫(yī)介入治療與中醫(yī)扶正抗癌的優(yōu)勢,各取所長。通過中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合治療,能改善脾胃功能,緩解疲乏癥狀,減輕疼痛,減輕腹水癥狀,恢復(fù)肝功能,消退黃疸,達到“帶瘤生存”[6],使原本生存期只有3～6個月的病人能延至1～3年,改善患者生存質(zhì)量。中藥治療不能取代西醫(yī)介入靶向治療,西醫(yī)亦不能忽視中醫(yī)療效,當(dāng)博采眾長,相得益彰。

[1]Liovet JM,Bruix J.Novel advancements in the management of Hepatorcellular Carcinoma in 2008[J].J Hepatol 2008,48:20-37.

[2]司富春.近30年臨床原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型和用藥規(guī)律分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,6(1):8-9.

[3]肖月升,耿建芳,楊瑞合,等.初論“中心辨證”學(xué)習(xí)于爾辛教授“肝癌的-本是脾虛”論點的啟示[J].時珍國醫(yī)國藥,2006,17(6):l062-1063.

[4]虞勝清.繆希雍脾胃觀及其臨床應(yīng)用探討[J].江西中醫(yī)藥,1998,29(3):52-53.

[5]謝益,戴建國.原發(fā)性肝癌的中醫(yī)藥治療機制研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,27(5):738-740.

[6]湯釗猷.中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌的思考[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(5):449-450.