王 健 (山東省德州市立醫(yī)院普通外科，山東 德州 253012)

破傷風是由破傷風桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，并分泌外毒素而引起的急性特異性感染。我院于2010年6月收治1例典型破傷風患者，現(xiàn)將診治經(jīng)驗報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，農(nóng)民，年齡61歲。主訴:外傷后2周全身痙攣1 d。現(xiàn)病史:2周前在田間勞動時，左手不慎被鐵絲劃傷左手第4指指關(guān)節(jié)處，疼痛并化膿感染，在家自行包扎，未予特殊處理，昨日晨起患者自覺頭痛、全身肌肉酸痛，后出現(xiàn)咀嚼無力、反射亢進、全身痙攣。急來我院就診，門診以“破傷風”收住院。查體:老年男性，T36．7℃，P88次/min，R21次/min，Bp130/90 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa);神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，仰臥位，表情痛苦，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外觀無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，鼻腔通暢，外耳道無畸形，口唇無紫紺，牙齦無出血。頸項強直，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率88次/min，律齊，無雜音。腹平坦，全腹肌緊張，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音(-)，腸鳴音活躍，5～7次/min。肛門、直腸、外生殖器未見異常，膝反射亢進。?？魄闆r:老年男性，表情痛苦，頭后仰，頸項強直，呈持續(xù)狀態(tài)。臨床診斷:破傷風。診斷依據(jù):①病史:外傷后2周全身痙攣1 d。②查體:神志清楚，表情痛苦，頸項強直，腹肌緊張，膝反射亢進。鑒別診斷:①化膿性腦膜炎:雖有角弓反射和頸項強直，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛、發(fā)熱及噴射性嘔吐，腦脊液檢查有壓力增高，白細胞計數(shù)增多。②狂犬病:有被瘋狗、貓咬病史，以吞咽肌抽搐為主，喝水不能咽下，并流大量口涎，患者聽見水聲或看見水，咽肌立即發(fā)生痙攣。初步診療計劃:①完善各項檢查，進流質(zhì)飲食;②吸氧，保持呼吸道通暢;③清除毒素來源，中和游離毒素;④隔離，避免光聲刺激;⑤控制、解除痙攣;⑥必要時行氣管切開?；颊呷朐汉蟮?天，神志清，精神差，痛苦貌，陣發(fā)性全身痙攣。查體:雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及濕啰音，腹肌緊張，腹部壓痛，無反跳痛。分析患者現(xiàn)為破傷風發(fā)作期，可先行氣管切開以預防呼吸道阻塞。患者氣管切開術(shù)后第1天，神志清，精神差，痛苦貌，陣發(fā)性全身痙攣，腹肌緊張，腹部壓痛，頸項強直，即刻行左手指第4指關(guān)節(jié)膿腫切開引流，并清創(chuàng)取出一約0．5 cm木屑樣異物，并用雙氧水沖洗創(chuàng)面，并給予流質(zhì)鼻飼飲食。6月30日，患者仍有全身陣發(fā)性痙攣、腹痛，24 h尿量約2 400 ml。7月3日，一般情況尚可，氣管套管通暢，可從管口吸出大量白色黏稠狀分泌物，用津欣30 mg，2次/d靜脈應用，以稀化黏痰，繼用抗生素控制感染。7月4日，患者神志清，精神差，遇外物刺激后仍有抽搐，氣管套管口無分泌物，腹平坦，腹肌稍緊張，無壓痛及反跳痛。7月7日，患者陣發(fā)性痙攣較前減少，氣管套管通暢，無膿性分泌物，左手第4指刀口已痊愈。7月11日，患者雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率80次/min，律齊無雜音。腹肌稍緊張，無頸項強直，無角弓反射，繼續(xù)鞏固治療1周后痊愈出院。

2 討論

破傷風臨床以患者全身、局部肌肉持續(xù)性痙攣和陣發(fā)性抽搐為其特征。其桿菌為革蘭陽性厭氧梭狀芽孢桿菌，其芽孢抵抗力很強，廣泛存在于自然界的泥土、灰塵、牲畜和人的糞便中。破傷風桿菌必須通過皮膚和黏膜傷口侵入人體，在缺氧的環(huán)境中方可生長繁殖，產(chǎn)生外毒素而致病。其發(fā)病機制:破傷風桿菌只在傷口局部繁殖，產(chǎn)生痙攣毒素，具有高神經(jīng)親和力的痙攣毒素，經(jīng)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)系統(tǒng)附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運動神經(jīng)核。使其不能釋放抑制性遞質(zhì)甘氨酸或氨基丁酸，引起全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。因患者癥狀明顯，治療及時，很快痊愈。因此臨床上明確診斷，抓緊時間治療，時機至關(guān)重要［1］。

［1］ 汪 琴．1例破傷風致心跳呼吸驟?；颊叩淖o理［J］．醫(yī)學理論與實踐，2009，22(10):1245．