李熠明，項 文，賀 祥

(第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部，上海 200433)

2010年，衛(wèi)生部等五部委下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的通知》，通知指出將“推進(jìn)醫(yī)藥分開，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道”［1］。這意味著在我國持續(xù)時間超過半個世紀(jì)的藥品加成政策將面臨終結(jié)。

1 藥品加成政策及取消原因

新中國成立初期，在經(jīng)濟(jì)十分困難的情況下，政府無法給予公立醫(yī)院足夠的投入，為了維持其生存發(fā)展，政府允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品實行15%加成后提供給患者［2］。在特定的歷史條件下，藥品加成政策為維持醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)轉(zhuǎn)發(fā)揮了重要的作用。

改革開放以來，為了提高醫(yī)院工作人員的效率和積極性，國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實行“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”的辦法。即國家根據(jù)編制床位進(jìn)行定額補(bǔ)助，增收節(jié)支的結(jié)余，可用于改善醫(yī)療條件，也可用于集體福利和個人獎勵。但是這一時期政府衛(wèi)生投入沒有增加，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧。藥品加成政策就成為醫(yī)院增加收入的一個主要方法，因而藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例逐年增加，到20世紀(jì)90年代后這一比例基本維持在50%左右［3］。但是，由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，藥品收入快速增長背后是不合理用藥現(xiàn)象的大量出現(xiàn)［4］。2006—2007年對我國6 272名臨床醫(yī)師的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師不合理處方的比率高達(dá)59%［5］。同時，藥品收入快速增長也加重了民眾的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。1978—2011年我國人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增加了156倍，而同期的人均國內(nèi)生產(chǎn)總值僅增加92倍［6，7］。因此，消除藥品加成政策所致的不良影響變得尤為迫切，取消藥品加成成為公立醫(yī)院改革的一個重要方向。

2 取消藥品加成對軍隊醫(yī)院的影響

目前軍隊醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償主要包括三部分:一是按編制床位、人員數(shù)領(lǐng)報的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)和專項補(bǔ)助經(jīng)費(fèi);二是醫(yī)院自行組織的對外有償醫(yī)療業(yè)務(wù)收入;三是對外醫(yī)療有償服務(wù)藥品加成收入。但是，現(xiàn)有軍隊醫(yī)院按編制床位、人員數(shù)領(lǐng)報的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)和專項補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，不足以補(bǔ)償絕大多數(shù)軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤保障的衛(wèi)生材料、藥品等直接支出，以及超支部分和營房折舊、設(shè)備折舊、水電氣等支出。而地方醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和地方醫(yī)療業(yè)務(wù)直接支出相比，相當(dāng)部分的軍隊醫(yī)院收不抵支［8］。對外醫(yī)療有償服務(wù)藥品加價收入成為維系軍隊醫(yī)院正常運(yùn)行和發(fā)展，補(bǔ)償衛(wèi)勤保障經(jīng)費(fèi)和對外醫(yī)療業(yè)務(wù)收支缺口的關(guān)鍵。取消藥品加成后軍隊醫(yī)院的收入可能會大幅度減少，如果補(bǔ)償不到位，部分軍隊醫(yī)院很可能陷入無法正常運(yùn)營的困境。

3 取消藥品加成后軍隊醫(yī)院的應(yīng)對策略

3.1 爭取地方衛(wèi)生補(bǔ)助 創(chuàng)造為民服務(wù)條件 由于平戰(zhàn)時軍隊醫(yī)院承擔(dān)保障任務(wù)、發(fā)揮作用的差異，目前軍隊醫(yī)院近九成的患者來自地方，為民服務(wù)成為了和平時期軍隊醫(yī)院服務(wù)的主體。這不僅有利于滿足地方患者就醫(yī)的需要，也有利于軍隊醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提高，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的通知》，在取消藥品加成后，地方各級政府將逐漸增加給予公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)助。因此，軍隊醫(yī)院也應(yīng)積極與政府相關(guān)部門進(jìn)行溝通，爭取獲得與其對地方醫(yī)療服務(wù)工作量相適應(yīng)的地方衛(wèi)生補(bǔ)助，以更好地滿足地方醫(yī)療需求和彌補(bǔ)取消藥品加成后醫(yī)院收入減少的影響。

3.2 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 由于長時間實施以藥補(bǔ)醫(yī)政策，醫(yī)療服務(wù)的價格被嚴(yán)重扭曲，2007年的一項研究表明，醫(yī)院門診的診療成本超過診療收費(fèi)的50%［9］。因此，取消藥品加成后，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格勢在必行。軍隊醫(yī)院也應(yīng)充分參考試點公立醫(yī)院改革經(jīng)驗［10］，結(jié)合自身的特點建立合理的為地方醫(yī)療服務(wù)的定價體系，如利用在門診試行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度等手段，適度提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價格，以保證患者的實際負(fù)擔(dān)有所減輕，同時醫(yī)院的收入不減少;通過制定科學(xué)的醫(yī)療規(guī)章，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和扎實的業(yè)務(wù)水平等手段提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)院獲得以質(zhì)取勝的競爭力。

3.3 轉(zhuǎn)變醫(yī)院藥學(xué)定位 推進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù) 取消藥品加成后，藥品保障供給將不再是軍隊醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償?shù)闹饕侄?。軍隊醫(yī)院藥學(xué)只有通過轉(zhuǎn)變定位與服務(wù)方向才能體現(xiàn)其價值。一方面醫(yī)院藥學(xué)應(yīng)從單純的保障供給型向保障供給與輔助臨床的安全、合理、廉價用藥型轉(zhuǎn)變;另一方面軍隊醫(yī)院藥劑科工作重心，也應(yīng)該從單純藥品保障型向輔助臨床合理用藥型服務(wù)的轉(zhuǎn)變。通過臨床藥學(xué)服務(wù)，轉(zhuǎn)變醫(yī)院藥師的職責(zé)定位，體現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)的價值，使醫(yī)院藥師獲得合理服務(wù)性收入，并保證醫(yī)院藥學(xué)存在、發(fā)展的空間。

3.4 加大藥品統(tǒng)籌力度 降低藥品流通成本 據(jù)統(tǒng)計，目前醫(yī)院藥品近60%的加成收入，用于扣除藥品購進(jìn)成本后醫(yī)院藥品流通過程中的藥品庫存和耗損等其他藥品相關(guān)支出［6］。取消藥品加成后，如果不降低這些流通成本，藥品的保障供給將成為軍隊醫(yī)院發(fā)展沉重的負(fù)擔(dān)。實踐證明，加大藥品統(tǒng)籌力度，實行藥品集中供應(yīng)、直接供應(yīng)和零庫存管理等手段，都有利于降低藥品流通成本［11，12］。因此，應(yīng)當(dāng)把這些方式作為軍隊醫(yī)院的重要應(yīng)對策略。

［1］ 衛(wèi)生部，中央編辦，國家發(fā)展改革委，財政部，人力資源社會保障部.關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的通知［J］.中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(2):8 －12.

［2］ 方鵬騫，陳 婷.以藥補(bǔ)醫(yī)歷史現(xiàn)狀及后以藥補(bǔ)醫(yī)時代的政府責(zé)任［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(6):6－10.

［3］ 張 默，卞 鷹.我國醫(yī)院藥品價格加成政策的歷史回顧及其影響［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，32(6):465－466.

［4］ Sun Q，Santoro MA，Meng Q，Liu C，Eggleston K.Pharmaceutical policy in China［J］.Health Affairs.2008，7(4):1042－1050.

［5］ Luo XM，Tang JL，Hu YH，Li LM，Wang YL，et al.How often are ineffective interventions still used in clinical practice?A cross－ sectional survey of 6，272 clinicians in china［J］.PLoS One，2013，8(3):e52159.

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2012［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012:85.

［7］ 中華人民共和國國家統(tǒng)計局.中國統(tǒng)計年鑒2012［R/OL］.［2013 －04 －01］.http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2012/indexch.htm.

［8］ 張慶波，王和平，楊信利.軍隊醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制探討［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14(2):134－135.

［9］ 曹岳興，袁匯亢，周 瑩.公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制研究［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009，26(1):24－26.

［10］趙 亮，金昌曉，喬 杰.北京市公立醫(yī)院試點醫(yī)事服務(wù)費(fèi)調(diào)查［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(11):1－3.

［11］謝志懿，陳亞光，熊 波，等.醫(yī)院藥品成本控制系統(tǒng)方法與實踐［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(7):65－66.

［12］梁 俊.醫(yī)院藥品直供模式研究［D］.華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文，2009:1.(2013－05－14收稿 2013－07－20修回)