葉 人

（浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，溫州325000）

論“上下交損，當(dāng)治其中”的學(xué)術(shù)價(jià)值與臨床意義※

葉 人

（浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，溫州325000）

脾胃學(xué)說；當(dāng)治其中；臨床意義；葉天士

“上下交損，當(dāng)治其中”出自葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷一·虛勞》中的一個(gè)醫(yī)案：“某，神傷精敗，心腎不交，上下交損。當(dāng)治其中。參術(shù)膏，米飲湯調(diào)送?！币鉃樯舷戮悴?，病情錯(cuò)綜復(fù)雜、難以兼顧之際，治療應(yīng)何去何從？葉天士認(rèn)為此時(shí)可考慮治在中焦，以調(diào)治中焦脾胃為宜。治脾治中能治其本而調(diào)養(yǎng)上下，脾胃氣旺，水谷精微四布，機(jī)體生機(jī)漸旺，療效自然可期。這是葉天士頗具特色的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，也是中醫(yī)學(xué)重要的治則之一。該治則既蘊(yùn)含著中醫(yī)學(xué)的整體觀念，又強(qiáng)調(diào)了中焦脾胃在人體生命活動(dòng)中的重要地位，更是葉天士集中醫(yī)學(xué)之大成的臨床實(shí)踐心得。今天重溫昔賢的真知灼見，其對祖國醫(yī)學(xué)的繼承與發(fā)揮令我肅然起敬，其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)對后世臨床的影響是無法估量的。

1 整體觀念指導(dǎo)下的醫(yī)療實(shí)踐

整體觀念是中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點(diǎn)之一。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，構(gòu)成人體的各個(gè)組織、器官之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充，在病理上則相互影響。而且人體與自然也是密不可分的，自然的變化隨時(shí)影響著人體，人類在能動(dòng)地適應(yīng)自然和改造自然的過程中維持著正常的生命活動(dòng)。這種機(jī)體自身的整體性和內(nèi)外環(huán)境相統(tǒng)一性的思想即為“整體觀念”，它貫穿于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證和治療等各個(gè)方面。

在臨床上，如果只見疾病而不考慮患者的體質(zhì)、發(fā)病的前因與后果，發(fā)病的季節(jié)氣候與地域特點(diǎn)而斟酌用藥，就是有違中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，很難調(diào)和陰陽，以平為期。所以治療疾病應(yīng)該從整體出發(fā)，才能調(diào)整陰陽的偏頗而達(dá)到“陰平陽秘”的目的。

葉天士提出“上下交損，當(dāng)治其中”，其學(xué)術(shù)淵源可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，更受歷代醫(yī)家重視脾胃學(xué)術(shù)思想的影響。

2 中焦脾胃在人體的重要地位

《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“黃帝曰：愿聞中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)遂，命曰營氣。”從中可以看出脾胃居于中焦，化生水谷精微，營養(yǎng)周身。營氣出于中焦；而衛(wèi)氣雖發(fā)源于下焦，但滋養(yǎng)于中焦，宣發(fā)于上焦。中焦脾胃在人體具有重要的生理地位。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到漢代醫(yī)圣張仲景、金元四大家之一的李東垣及清代溫病大家葉天士都極為重視脾胃，并在前賢的基礎(chǔ)上進(jìn)行了理論的發(fā)揮與臨床的創(chuàng)新，不斷豐富中醫(yī)學(xué)的脾胃學(xué)說。

2.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對脾胃理論的闡述早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的成書時(shí)代，古人已經(jīng)對胃的解剖結(jié)構(gòu)有了一定的認(rèn)識。《靈樞·腸胃》中指出“胃紆曲屈，伸之，長二尺六寸，大一尺五寸，徑五寸，大容三斗五升?！薄鹅`樞·平人絕谷》又進(jìn)一步指出“其中之谷常留二斗，水一半五升而滿”；“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿?！笨梢姽湃藢ζ⑽腹δ艿恼J(rèn)識起始于解剖實(shí)證。

在《素問·靈蘭秘典論》指出“脾胃者，倉稟之官，五味出焉。”《素問·經(jīng)脈別論》提出“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！本俚卣撌隽似⑽高\(yùn)化水谷和運(yùn)化水液的功能。脾胃通過受納、運(yùn)化、升清降濁，以化生氣血津液而奉養(yǎng)周身，故被稱為“水谷之?！薄拔宀亓！薄吧础薄?/p>

《素問·痿論》指出“脾為胃行其津液”；《素問·太陰陽明論》則指出“脾藏者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地，……脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液何也？岐伯曰：足太陰者三陰也，其脈貫胃屬脾絡(luò)嗌，故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也，五藏六府之海也，亦為之行氣于三陽。藏府各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行其津液?！薄端貑枴び駲C(jī)真藏論》指出“五藏者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也。藏氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也”?？梢姟秲?nèi)經(jīng)》對脾胃的生理功能及相互關(guān)系的重要性已有較深認(rèn)識。

望色診脈獨(dú)重胃氣?！端貑枴っ}要精微論》指出“夫精明五色者，氣之華也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鵝羽，不欲如鹽；青欲如蒼壁之澤，不欲如藍(lán)；黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土；黑欲如漆色，不欲如地蒼。五色精微象見矣，其壽不久也?！鼻宕t(yī)家汪宏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》之旨在《望診遵經(jīng)》中提出“光明潤澤者，氣也，青赤黃白黑者，色也，有氣不患無色，有色不可無氣也?！薄皻庵辽恢琳呱?，色至氣不至者死”。是在說明望色重在有胃氣、有神氣。所謂有神氣，即光明潤澤；所

謂有胃氣，即隱約微黃，含蓄不露?！端貑枴て饺藲庀笳摗酚洝捌饺酥夥A于胃；胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死?！艘运葹楸?，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。所謂無胃氣者，但得真藏脈，不得胃氣也?！笨梢娝臅r(shí)五臟平脈必見胃氣充足，而四時(shí)五臟病脈為應(yīng)時(shí)之脈多而胃氣少，死脈為只有應(yīng)時(shí)之脈而毫無胃氣。無論脈象如何復(fù)雜難辨，只要脈中兼從容和緩之象，即“沖和之象”便是脈有胃氣，雖病無害，故“脈以胃氣為本”。這種獨(dú)重胃氣的望色切脈法正反映了古人對脾胃的重視。

2.2 張仲景對脾胃理論的重視一部《傷寒論》被后世學(xué)者歸納為六個(gè)字，即“保胃氣，存津液”；李合國則總結(jié)為六經(jīng)發(fā)病，重在脾胃；六經(jīng)傳變，脾胃為樞；立法處方，注重脾胃；預(yù)后吉兇，胃氣為本；調(diào)理脾胃，培護(hù)后天等方面。集中體現(xiàn)了仲景學(xué)說對《內(nèi)經(jīng)》脾胃理論的繼承與臨床運(yùn)用。

仲景在《金匱要略》首篇中指出：“服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理?！痹谀┢謴?qiáng)調(diào)“凡飲食滋味，以養(yǎng)于生，食之有妨，反能為害”。并專設(shè)“禽獸魚蟲禁忌”“果食菜谷禁忌”二篇，以示飲食卻病之法。同樣在首篇他指出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之?！眰碜C兼里虛，仲景治則是先補(bǔ)里后解表，后世歸納為“實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”，足見仲景未病先防，既病防變，重視脾胃的學(xué)術(shù)思想。

腎著是寒濕痹著于腰部所致的“腰以下冷痛”，仲景用甘姜苓術(shù)湯溫中散寒、培土制水而達(dá)到治療目的；肺痿虛寒證用甘草干姜湯，虛熱證用麥門冬湯，通過培土生金法而達(dá)到治療目的。這些案例反映了仲景還善于從脾胃論治他臟病變。許多病變并未涉及脾胃，但仲景在組方遣藥時(shí)常以甘草、大棗、蜂蜜予以顧護(hù)脾胃，或啜飲熱粥、米飲等以養(yǎng)脾胃、滋汗源、增藥效，或加生姜以防壅中滯膈之流弊，使邪祛而不傷脾胃。仲景組方遣藥始終不忘顧護(hù)脾胃，還表現(xiàn)在仲景用藥精當(dāng)、力專效宏，以便迅速祛邪以安正，不因藥多味雜而擾亂胃氣；病情一緩，即改湯劑為丸劑以緩圖，因丸藥量小力緩，長服不致傷損脾胃。

在《傷寒論》《金匱要略》中，仲景創(chuàng)立了許多治療脾胃病的名方，如以溫中補(bǔ)虛法為主的理中湯類，甘溫建中法為主的建中湯類，溫陽利水為主的苓桂劑，溫脾攝血的黃土湯，燮理升降法為主的瀉心湯類，清泄陽明的白虎湯、承氣湯類，理氣健脾的枳術(shù)湯，調(diào)理肝脾的當(dāng)歸芍藥散，補(bǔ)脾安神的甘麥大棗湯等。

2.3 李東垣對脾胃學(xué)說的發(fā)揮東垣力求經(jīng)旨，以《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及仲景學(xué)說為基礎(chǔ)，著成《脾胃論》一書，以從脾胃論治內(nèi)傷雜病為主，強(qiáng)調(diào)飲食、勞倦及七情過用損傷脾胃為因，發(fā)揮了脾胃學(xué)說。他在《脾胃論·卷上·仲景引內(nèi)經(jīng)所說脾胃》篇指出：“仲景云：‘人受氣于水谷以養(yǎng)神，水谷盡而神去。故云安谷則昌，絕谷則亡?！t榮散，谷消則衛(wèi)亡，榮散衛(wèi)亡，神無所依?！衷疲骸胗诮?jīng)，其血乃成，谷入于胃，脈道乃行?！恃豢刹火B(yǎng)，衛(wèi)不可不溫，血溫衛(wèi)和，榮衛(wèi)乃行，得盡天年。”東垣認(rèn)為“夫元?dú)狻⒐葰?、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實(shí)一也。”正如《脾胃論·卷上·脾胃虛實(shí)傳變論》篇所記“《平人氣象論》云：人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。……歷觀諸篇而參考之，則元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！蓖ㄆ云⑽笧橹行模?jīng)據(jù)典，外連天地四時(shí)，內(nèi)及臟腑經(jīng)絡(luò)；從生理病理、治法組方、用藥調(diào)護(hù)方面，進(jìn)一步演釋了經(jīng)旨“人以胃氣為本”的疾病觀、治療觀，對后世臨床產(chǎn)生了極其深遠(yuǎn)的影響，成為“補(bǔ)土派”之鼻祖。

東垣認(rèn)為“在人則清濁之氣皆從脾胃出，榮氣榮養(yǎng)于身，乃水谷之氣味化之也。”“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！薄镀⑽刚摗ぞ硐隆て⑽柑搫t九竅不通論》指出“胃者行清氣而上，即地之陽氣也。積陽成天，曰清陽出上竅；曰清陽實(shí)四肢；曰清陽發(fā)腠理者也。脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利，胃之一腑病，則十二經(jīng)元?dú)饨圆蛔阋??！逼⒅鬟\(yùn)化、主四肢肌肉，胃主受納、腐熟水谷，脾胃居中，載土德，萬物所歸。脾胃健運(yùn)，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，以維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”之正常升降運(yùn)動(dòng)。若脾胃損傷，升降失司，則“百病由生”。然升降之中，以生長與升發(fā)尤其重要。東垣認(rèn)為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元?dú)獠拍艹渑?，生機(jī)才能活躍，陰火才能潛藏。故善用溫補(bǔ)中氣之參、芪、術(shù)，配柴胡、升麻之類升陽藥，遂其升發(fā)之性。

2.4 葉天士對脾胃學(xué)說的補(bǔ)充葉天士對《脾胃論》推崇備至，認(rèn)為“脾胃之論莫詳于東垣”，“內(nèi)傷必取法乎東垣”，但同時(shí)又認(rèn)為“東垣之法，不過詳于治脾，而略于治胃耳”。葉天士汲取東垣學(xué)說并結(jié)合自己臨床實(shí)踐，重視脾胃在人體中的作用，但又認(rèn)為脾胃雖同為中土，胃屬戊土，脾屬己土，臟腑之體各殊。認(rèn)為“胃喜潤惡燥”“脾喜剛燥”“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”故臨證時(shí)脾胃應(yīng)分別論治。據(jù)此葉天士治療脾胃，除純屬脾虛者，仿東垣之法益氣升陽；而益氣升陽不過用溫燥，以防礙胃；而對于胃陰虧虛者，又強(qiáng)調(diào)滋養(yǎng)胃陰，以助胃氣；對于脾胃兩虛者，強(qiáng)調(diào)脾胃兼顧，或用黃芪建中湯去姜，或用麥門冬湯去夏，既防止其過燥，又防止其過溫，較之東垣治法，更臻全面。

在全面繼承和發(fā)揚(yáng)東垣補(bǔ)脾升陽學(xué)說基礎(chǔ)上，葉天士更注重降胃和胃，并善用甘潤養(yǎng)胃藥，重視顧護(hù)胃陰。華岫云氏在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》按語曰：“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降

而已矣。此義即宗《內(nèi)經(jīng)》所謂六腑者，傳化物而不藏，以通為用之理也”。葉天士強(qiáng)調(diào)“腑病以通為補(bǔ)，與守中必致壅逆”，另立通補(bǔ)陽明之法，多在益氣養(yǎng)陰之藥物的基礎(chǔ)上，酌加陳皮、厚樸、火麻仁等行氣降下之品，使胃氣得以通降，以恢復(fù)后天脾胃的生理功能。此外葉天士不但重視“后天之本”脾胃，又強(qiáng)調(diào)“脾陽宜動(dòng)，動(dòng)則能運(yùn)；腎陽宜靜，靜則能藏”“腎陽自下涵蒸，而脾陽始能運(yùn)籌”，補(bǔ)后天時(shí)重視養(yǎng)先天，脾腎兼顧。葉氏辨治脾胃之法，補(bǔ)充了東垣脾胃學(xué)說之不足。

3 “當(dāng)治其中”對臨床的指導(dǎo)意義

始自《內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對脾胃都有詳盡的論述。仲景宗《內(nèi)經(jīng)》之旨，提出了“陽明居中”“萬物所歸”的論點(diǎn)，進(jìn)一步闡明了脾胃的重要作用。東垣繼承《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》之說，提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論，奠定了脾胃在內(nèi)傷雜病中的治療地位。明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》中的精辟論述，完善了“脾胃為后天之本”的理論。而葉天士正是在繼承前賢的脾胃理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行了發(fā)揮與補(bǔ)充，使脾胃學(xué)說日臻完善。葉氏對復(fù)雜疾病采用“當(dāng)治其中”的法則，主要宗李東垣之說，充分反映了他臨證過程中重視脾胃的學(xué)術(shù)思想。李氏《脾胃論》的核心思想是“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，這與《內(nèi)經(jīng)》的“有胃氣則生，無胃氣則死”的論點(diǎn)有異曲同工之妙，都十分強(qiáng)調(diào)胃氣的作用，對臨床治療有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。李氏認(rèn)為脾胃屬土居中，與其他四臟關(guān)系密切，不論哪臟受邪或勞損內(nèi)傷，都會(huì)傷及脾胃；同時(shí)各臟器的疾病也都可以通過脾胃來調(diào)和濡養(yǎng)、協(xié)調(diào)解決，提出“治脾胃之所以安五臟”。

3.1 脾胃學(xué)說的現(xiàn)代認(rèn)識中醫(yī)的脾胃功能除包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃腸道消化、吸收功能外，還包括了自主神經(jīng)、能量代謝、內(nèi)分泌、免疫及運(yùn)動(dòng)等多系統(tǒng)功能在內(nèi)。故中醫(yī)的脾胃病變涉及消化吸收功能障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌功能失調(diào)、免疫功能低下，以及血液系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和能量代謝等方面的諸多異常。因此有學(xué)者把神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說與中醫(yī)的脾胃學(xué)說進(jìn)行聯(lián)系。在神經(jīng)—內(nèi)分—泌免疫網(wǎng)絡(luò)中，神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)可以共用細(xì)胞因子、肽類激素和神經(jīng)遞質(zhì)，并且它們之間產(chǎn)生了廣泛而密切的聯(lián)系，認(rèn)為人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)雖有獨(dú)特的生理功能，但皆受神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)的支配。這種認(rèn)識與中醫(yī)學(xué)的整體觀念有異曲同工之妙。腦腸肽就是這樣一種具有特殊生物作用的活性物質(zhì)，雙重分布于胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的肽類激素，對神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道調(diào)節(jié)起著重要作用，具有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、分泌、吸收等復(fù)雜功能。如β～內(nèi)啡肽就是重要的腦腸肽，廣泛存在于胃腸道及丘腦垂體中，不僅存在于內(nèi)分泌和旁分泌細(xì)胞，發(fā)揮激素和局部介質(zhì)作用，也存在于內(nèi)源性和外源性神經(jīng)元，起到神經(jīng)遞質(zhì)的作用，對胃腸功能的調(diào)整發(fā)揮作用。

3.2 脾胃學(xué)說的臨床運(yùn)用在近二十年的臨床醫(yī)療實(shí)踐中，我覺得無論是脾胃本臟腑病變還是它臟疾病波及中焦脾胃而導(dǎo)致的脾胃疾患，其病機(jī)特點(diǎn)可歸納為四個(gè)方面，主要表現(xiàn)在：納化失常、升降逆亂、濕食內(nèi)滯、氣血同病。臨床上脾胃病又經(jīng)常是多種病機(jī)相交雜為病，故臨證不可不細(xì)考。①凡能納而不能化者，其治重脾。治脾者或以溫補(bǔ)脾虛為主、或以健運(yùn)脾胃為治，皆以恢復(fù)脾運(yùn)為目的，常用補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯、異功散、香砂六君湯、參苓白術(shù)散、資生丸等為代表方。凡能化而不能納者，其治重胃。治胃主以通降之法以順應(yīng)“胃宜降則和”之性，寒者熱之、熱者清之、燥者濡之，皆為其治，方有吳茱萸湯、大黃甘草湯、麥門冬湯等。②中焦脾胃升降逆亂，使中焦胃氣斡旋失司，樞機(jī)不利則易致“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹”（《內(nèi)經(jīng)》），可采用《傷寒論》半夏瀉心湯、甘草瀉心湯等方，辛開苦降甘調(diào)并用以和解中焦半上半下之樞機(jī)不利。③脾失健運(yùn)，水反為濕，谷反為滯，濕食內(nèi)滯，外濕相合，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。法溫病學(xué)家之治，宜暢中為主即以辛溫開郁、苦溫燥濕兼宣上、滲下以分消走泄，再佐健脾醒胃、理氣行滯之品以恢復(fù)脾胃功能。可選用溫膽湯、俞氏芩連二陳湯、俞氏蒿芩清膽湯、三仁湯、藿香正氣散、連樸飲、藿樸夏苓湯等方。④“土得木而達(dá)之”（《內(nèi)經(jīng)》）指脾胃的正常運(yùn)化有賴于肝膽的正常疏泄，即“木能疏土而脾滯以行”（《臨證指南醫(yī)案》）。而胃為多氣多血之腑，病則氣血必受其阻。初起在氣，日久入血，終致氣滯血瘀，氣血同病。故治用疏肝健脾、培土柔木、行氣活血等法，初起在氣用逍遙散、歸芍六君子湯等，日久入血用丹參飲、血府逐瘀湯等。

3.3 “當(dāng)治其中”的臨床運(yùn)用中焦是人體半上半下的樞機(jī)，中焦胃氣對人體陰陽氣血、水火、氣機(jī)的升降有主動(dòng)的調(diào)節(jié)和控制作用，即胃氣的斡旋作用。所以脾胃失?？捎绊懭須鈾C(jī)的升降出入。

顧護(hù)胃氣是臨床治療的重要手段之一。特別是在行消利導(dǎo)、攻邪逐瘀之際，極易傷脾胃正氣；還有在一些正氣不足，邪氣留戀不去之時(shí)；攻邪徒傷正，扶正固本反可以祛邪，治療時(shí)“待正氣來復(fù)”指的就是扶正健脾，輔助后天之本，待正氣盛則邪自去。腫瘤的治療五花八門，有攻邪派、扶正派、攻補(bǔ)兼施等不同，但扶正健脾之法卻被公認(rèn)為必不可少的治療手段。明代周學(xué)干在《慎齋遺書·辨證施治》中有一段精辟的論述：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失。何以言之？脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多矣。萬物從土而生，亦從土而歸?！a(bǔ)腎不若補(bǔ)脾’，此之謂也。治病不愈，尋到脾胃而愈者甚多。凡見咳嗽、自汗、發(fā)熱、脾虛生痰，不必理痰清熱，土旺而痰消熱退，四君子湯加桂、姜、陳皮、北五味子，后調(diào)以參苓白術(shù)散?！蓖睦钪需饕灿胁环驳恼撌觯骸拔笟庖粩?，百藥難施。一有此身，必資谷氣。谷入于胃，灑陳于六府而氣至，和調(diào)于五藏而血生，而人資之以為生者也。故曰：后天之本在脾?！?/p>

脾胃病當(dāng)從中焦論治無可非議。遵葉天士之法，我

在臨床上對一些疑難雜證“當(dāng)治其中”，從中焦論治常獲良效?，F(xiàn)將驗(yàn)案舉隅如下：

例1：患者李某，女，52歲，工人，溫州市區(qū)人。因高熱伴乏力入院，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史十年，此次發(fā)熱已逾四十天，血培養(yǎng)陰性，已排除風(fēng)濕免疫性疾病。一直在使用廣譜抗菌素而無療效。故特邀中醫(yī)會(huì)診，刻診：患者體溫38.8℃，身熱不揚(yáng)，汗出齊頸而還，神軟乏力，四肢酸楚不適，納呆惡心，大便溏滯不爽，口干不欲飲，苔白厚膩中略黃，脈細(xì)軟。辨證：濕溫病（濕熱內(nèi)蘊(yùn)）。治法：分消走泄，健脾醒胃。方擬俞氏蒿芩清膽湯加減。青蒿30g，黃芩10g，葛根30g，杏仁10g，竹茹10g，枳殼10g，陳皮6g，六一散15g，青黛6g，茯苓15g，姜半夏10g，蔻仁6g，厚樸花8g，炒蒼術(shù)7g，生薏苡仁30g。服用上方一劑后體溫開始有下降趨勢，服完三劑后體溫波動(dòng)在37.5℃左右。后續(xù)進(jìn)上方七劑而愈。

按：患者久患肝病，正氣不足。時(shí)值天暑下迫、地濕上蒸之際，人在氣交中，脾虛則“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕”，在“發(fā)表、攻里，兩不可施”之際，“當(dāng)治其中”，宜辛開苦降以暢中為主，藥用大劑量青蒿、葛根輕宣透泄、通陽達(dá)表為君，以黃芩、半夏辛苦通降兼佐宣上、滲下以分消走泄，清利濕熱，并佐豆蔻、厚樸花、炒蒼術(shù)芳香化濕以醒脾胃。實(shí)為治在中焦，如葉天士之言“當(dāng)治其中”。

例2：患者黃某，女，45歲，個(gè)體經(jīng)商者，市區(qū)人。訴近月來心煩、寐差，多夢健忘，時(shí)發(fā)心悸，近半年月經(jīng)量少衍期，平素食少腹脹，大便不調(diào)，形體消瘦，面色萎黃少華，舌淡苔薄膩，脈緩。辨證：不寐（心腎不交，脾運(yùn)失?。?。治法：健脾調(diào)中，方擬資生丸。黨參20g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，山藥15g，炒扁豆12g，陳皮6g，生熟米仁各15g，砂仁6g（后入），白豆蔻6g（后入），桔梗5g，芡實(shí)12g，黃連2g，廣藿香10g，焦山楂10g，焦神曲12g，丹參15g，炒谷麥芽各15g，蓮子8個(gè)。服方一月后患者納增便調(diào)，夜寐得安，月經(jīng)按期而行，心情愉悅。

按：患者雖上系心之陰血不足，下為沖任失調(diào)，亦屬“上下交損”，心腎失交。實(shí)乃脾之化源不足，氣血生化乏源，故上不能濟(jì)心以養(yǎng)神，下不能充盈血海以行經(jīng)?！爱?dāng)治其中”，資生丸系繆仲醇在《和劑局方》參苓白術(shù)散基礎(chǔ)上加味而成?？娭俅既　吨芤住罚骸按笤涨?，萬物資始；至哉坤元，萬物資生，乃順承天”之義而名之為“資生丸”，認(rèn)為萬物皆順從土地“坤元”之氣而資生，而人之脾胃屬土，亦為一身之“坤元”。正如東垣之說“治脾胃之所以安五臟”。

例3：趙某，女性，78歲，家務(wù)，龍灣區(qū)人。雙下肢筋脈拘急不利1月。伴消瘦乏力，腰膝酸痛，視物昏花，納食不馨，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉細(xì)無力。曾在外院治療，服用鈣片及補(bǔ)腎中藥，療效不顯。辨證：虛勞（肝腎虧損）。治法：補(bǔ)益氣陰，調(diào)中助運(yùn)。方擬歸芍異功散合一貫煎加減。生白芍30g，當(dāng)歸10g，生嗮參10g，生白術(shù)30g，茯苓12g，炙甘草6g，陳皮6g，北沙參15g，生地黃15g，枸杞子20g，枳殼10g。服藥五劑后患者下肢拘急，曲伸不利明顯改善。后斷續(xù)服用該方約半年，大便得調(diào)，胃納得增，諸不適之證皆得緩解。

按：患者已逾“古稀之年”，又因年輕時(shí)操勞過度、缺衣少藥，積勞成疾，先后天之本皆虛，肝血腎精不足。萬物從土而生，“胃氣一敗，百藥難施。一有此身，必資谷氣。谷入于胃，灑陳于六府而氣至，和調(diào)于五藏而血生，而人資之以為生者也?！保ɡ钪需鳌夺t(yī)宗必讀》）?！皩O兆云：補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾。脾胃既壯，則能飲食既入，能旺榮衛(wèi)，榮衛(wèi)既旺，滋養(yǎng)骨骸，保養(yǎng)精血，是以《素問》云：精不足者補(bǔ)之以味，形不足者補(bǔ)之以氣?！保◤堜J《雞鳴普濟(jì)方》）。故遵古人“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”之說，于中焦求治，正如葉天士所言“上下交損，當(dāng)治其中”。全方以歸芍異功散健脾益氣、養(yǎng)血柔肝，芍藥甘草湯酸甘化陰以柔筋；一貫煎滋肝陰，以枳殼易川楝子，取枳術(shù)湯健脾行氣以導(dǎo)滯。

使君子的傳說

北宋年間，潘洲一帶有個(gè)叫郭使君的郎中，精通醫(yī)道，深得鄉(xiāng)鄰尊敬。

一天，他上山采藥被一種結(jié)在藤狀植物上的果實(shí)所吸引。果實(shí)形如山梔，又似訶子，去殼嘗之，其味甘淡，氣芳香，于是摘下一些帶回家來想研究它的藥性。

幾天后，郭使君見這些果實(shí)未干透，怕久放發(fā)霉，就放到鍋中炙炒。不一會(huì)兒，濃郁的香氣彌散開來，誘得年幼的孫子嚷著要吃。使君無奈，就揀出炒熟的三枚給孫兒吃。沒想次日早晨，孫子解大便時(shí)竟排出了幾條蛔蟲。使君思想其緣故，莫非這果兒能驅(qū)除蛔蟲？于是就又給孫子吃了八九枚。這下子可把孫兒折騰壞了，又是一個(gè)勁打嗝，又是嘔吐。郎中斷定是過量中毒，忙用甘草、生姜等給孫兒解了毒。幾天后，他再次給孫子服食了三四枚，果然孫兒又順利排出了幾條蛔蟲。這孫兒本偏食，面黃瘦弱，吃果子不僅驅(qū)了蟲，而且食欲大增，身體也漸漸強(qiáng)壯起來。

此后，郭郎中在行醫(yī)時(shí)，遇到疳積、蟲積的患兒，就酌量用這種果實(shí)去醫(yī)治，每獲良效。人們問起這果子的名字，朗中一時(shí)想不出，最后應(yīng)允了大家的叫法，取名“使君子”。

使君子是同科落葉藤本植物使君子的干燥成熟果實(shí)，其主要功能是驅(qū)蟲、消疳積，尤其對蛔蟲、蟯蟲有良好的驅(qū)殺作用；有毒性。服用時(shí)忌茶，勿過量。此外，同植物的根、葉亦有藥性，功用與使君子大同。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.19.003

1672-2779（2013）-19-0006-04

吳義紅

2013-08-03）

第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目