劉婷婷

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，鄭州450000）

人工肝血漿置換20例重型肝炎的治療與護(hù)理

劉婷婷

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，鄭州450000）

對20例各型重型肝炎肝臟功能衰竭患者進(jìn)行了人工肝血漿置換治療，分析了人工肝血漿置換治療不良反應(yīng)的發(fā)生情況及術(shù)前護(hù)理難點。護(hù)理上著重加強(qiáng)對患者術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理、中醫(yī)特色護(hù)理及醫(yī)護(hù)配合的重要性。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理可以預(yù)防及降低不良反應(yīng)及感染的發(fā)生率，對術(shù)后患者的康復(fù)具有很重要的臨床意義，并有效減少醫(yī)患糾紛，增強(qiáng)護(hù)患關(guān)系，增加患者依從性。

人工肝；血漿置換；心理護(hù)理；重型肝炎；飲食護(hù)理；肝性腦病；臍火療法

人工肝（artificial liver）是借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時及部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全、肝衰竭或相關(guān)性疾病的方法［1］。由于人工肝以體外支持和功能替代為主，故又稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）。血漿置換（plasma exchange，PE）是將患者含有毒性物質(zhì)與致病因子的血漿分離出去，同時用正常人的血漿或其他代替液與自身血細(xì)胞混合后重新回輸體內(nèi)的方法，是目前國內(nèi)應(yīng)用廣泛的，最有效的人工肝方法之一［2］。但是，患者缺乏對人工肝治療的認(rèn)識，往往有很重的心理負(fù)擔(dān)，因此在人工肝血漿置換治療前的護(hù)理準(zhǔn)備有很重要的臨床意義，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共20例，男18例，女2例；年齡35～71歲，平均年齡53歲；有肝硬化病史2～25年，其中乙肝肝硬化病人16例，丙肝肝硬化病人3例，膽汁淤積型肝炎1例。治療前血清總膽紅素在320～450umol／L，凝血酶原時間延長18～25s，治療后血清總膽紅素濃度下降50%，凝血酶原時間縮短16～22s，病人精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為乏力減輕、食欲增加；1例膽汁淤積型肝炎患者大便顏色有所改善。

1.2 治療方法應(yīng)用日本國產(chǎn)plasauto IQ治療機(jī)及配備管路、MPS-05膜式血漿分離器行血漿置換術(shù)，鎖骨下雙腔中心靜脈置管9例、頸內(nèi)靜脈雙腔靜脈置管2例、股靜脈雙腔靜脈置管1例及手臂肘靜脈及橈動脈穿刺8例，建立血液循環(huán)通路。每例1～6次，每次置換血漿量2200～2600ml。

2 不良反應(yīng)

血漿置換治療過程中常見的不良反應(yīng)有低血壓、皮疹及消化道癥狀等，本組病例發(fā)生皮疹3例（15%）。

3 病情觀察

3.1 一般項目定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察尿量及顏色，準(zhǔn)確記錄每日出入量；觀察大便的形狀、顏色、氣味，有助于發(fā)現(xiàn)消化道出血征象及腸道感染，每周做1～2次大便潛血試驗，防治消化道出血。

3.2 注意觀察水電解質(zhì)變化重型肝炎極易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，尤其是血鉀、血鈉、血氯的改變，在進(jìn)行限鹽、限水的同時，要注意每天補(bǔ)給最低生理需要量的鉀、鈉、氯，以免造成電解質(zhì)紊亂影響預(yù)后。同時也要關(guān)注血糖、血脂、血鈣、血鎂等指標(biāo)，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

3.3 預(yù)防肝性腦病重型肝炎晚期極易發(fā)生肝性腦病，中醫(yī)證型為熱毒內(nèi)陷，需要仔細(xì)觀察患者性格行為改變，特別是在夜間護(hù)理時，對可疑患者進(jìn)行語言、定向力、計算力、書寫、睡眠顛倒等項監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，采取措施。

4 護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 掌握患者基本資料了解患者的診斷、病情，明確進(jìn)行人工肝及血液凈化治療的目的；患者有無藥物過敏史、輸血史、近期出血史；查看患者生命體征及一般狀態(tài)，閱讀有關(guān)實驗室檢查結(jié)果（特別是PTa、血小板、電解質(zhì)、血糖）。

4.1.2 注重醫(yī)護(hù)溝通術(shù)前應(yīng)與主治醫(yī)生和人工肝治療醫(yī)師溝通，了解患者病情特點和治療期望，了解治療方案和目前的治療效果，統(tǒng)一思想，言論一致，減少誤解，預(yù)防醫(yī)療糾紛。

4.1.3 術(shù)前心理護(hù)理人工肝治療的對象大部分是危重患者，而人工肝費用昂貴，因此患者及家屬都有巨大的心理壓力。他們對治療原理知之甚少，卻又寄予過高期望，既關(guān)心治療過程，又關(guān)注治療效果。嚴(yán)重時會產(chǎn)生焦慮和煩躁，影響飲食、睡眠和休息。因此術(shù)前應(yīng)在與醫(yī)生溝通前提下，向患者及家屬介紹將要進(jìn)行的治療的基本過程和原理、近期和遠(yuǎn)期療效、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施，以取得患者及家屬的理解和配合。

4.1.4 評估外周血管狀態(tài)提前評估外周血管情況，主要是評估作為血液出路的周邊動脈及作為回路的肘部靜脈情況等，應(yīng)注意血管局部有無出血及血腫，動脈彈性及搏動性，初步判斷穿刺難度及可能的血流情況。對不宜進(jìn)行外周血管穿刺或有躁動的肝性腦病患者，必須通知醫(yī)生，預(yù)先行高通量雙腔中心靜脈導(dǎo)管，以保證治療的順利進(jìn)行。

4.1.5 指導(dǎo)患者術(shù)前準(zhǔn)備由于患者對治療十分陌生，常存在不正確的觀念，如自行禁食或禁水等。應(yīng)告知治療當(dāng)日正常飲食和飲水，有低血糖病史者準(zhǔn)備糖果或點心。治療時間長，術(shù)中血流動力學(xué)變化大，循環(huán)通路容易因為體位變化而引起血流不暢或中斷。減少術(shù)中不必要的活動，術(shù)前應(yīng)排空大、小便。對危重患者尤其是有意識障礙者，術(shù)前留置尿管并記錄尿量。

從這個意義上而言，希望我們這支龐大的寫作隊伍，尤其是基層的作家們，能多一些來自生活本身的樸素表達(dá)，發(fā)揮在民間的優(yōu)勢，少一點“文藝腔”的陳詞濫調(diào)。

4.2 術(shù)后護(hù)理人工肝血漿置換治療術(shù)后的不良反應(yīng)約有10%發(fā)生在術(shù)后24～48h內(nèi)。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理可以預(yù)防及降低不良反應(yīng)及感染的發(fā)生率，增加人工肝血漿置換治療的成功率。術(shù)后常見的不良反應(yīng)有：水鈉潴留及水腫、發(fā)熱、呃逆、皮疹、導(dǎo)管脫落、局部出血、繼發(fā)感染等。

4.2.1 后續(xù)或延遲不良反應(yīng)的觀察對于術(shù)后帶管的病人應(yīng)予重視，保持導(dǎo)管通暢，有利于再次治療。此外，用魚精蛋白中和肝素時，肝素濃度可以迅速下降，但術(shù)后4小時可能會出現(xiàn)“肝素反跳”現(xiàn)象。因此要加強(qiáng)巡視，密切觀察及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，如有無牙齦出血、穿刺處滲血等。注意周邊水腫及水鈉潴留：人工肝進(jìn)行的血漿置換，用血漿量大，肝衰竭病人肝臟對醛固酮的滅活能力低下、血管的合成能力下降、使血漿滲透壓降低，以上因素均可引起部分患者人工肝治療后出現(xiàn)水腫及水納潴留，對輕度水腫應(yīng)告訴家屬及患者這屬于人工肝治療的一般不良反應(yīng)，并非病情加重，對較嚴(yán)重水腫，可及時告知醫(yī)師進(jìn)行利尿或補(bǔ)充蛋白，同時注意尿量的觀察及水腫的局部皮膚護(hù)理。

4.2.2 穿刺點的護(hù)理由于病人存在凝血功能障礙，穿刺的患者拔針后易出血，因此應(yīng)延長按壓時間，并用自制壓球壓迫止血，觀察包扎肢體的動脈搏動，皮膚溫度和顏色，2小時后放松一下繃帶，次日可拆除繃帶。穿刺點如未結(jié)痂避免沾水。

4.2.3 飲食及服藥指南術(shù)后患者的肝臟功能及胃腸道水腫、充血尚未完全恢復(fù)，進(jìn)食過量尤其攝入過多蛋白質(zhì)，可加重胃腸道和肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致血氨升高、肝性腦病或消化道出血。因此應(yīng)反復(fù)告誡患者及家屬在治療后24～72h內(nèi)控制飲食的重要性，特別要嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)食入量。囑其少食多餐，進(jìn)食營養(yǎng)豐富、清淡易消化的流食或半流食。晚間少量加餐可以降低機(jī)體對脂肪和蛋白質(zhì)的消耗，進(jìn)食富含支鏈氨基酸的食物還能夠加強(qiáng)夜間蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)不良和葡萄糖耐受，糾正氨基酸失衡。必要時從腸外途徑供給營養(yǎng)。

4.2.4 皮膚護(hù)理術(shù)后患者雖然血清膽紅素濃度有所降低，但仍有皮膚瘙癢的癥狀，為患者剪短指甲，囑其切勿抓撓皮膚，以免皮膚破損引起感染；保持皮膚清潔，及時更換內(nèi)衣褲，以棉質(zhì)為主，選擇寬松柔軟易吸汗的衣物，皮膚干燥者可適量涂擦刺激性小的保濕霜。每日清洗二陰，注意保暖，臥床時應(yīng)勤翻身，經(jīng)常按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，避免某一部位長期受壓發(fā)生壓瘡，易生褥瘡的部位可用。

4.2.5 休息中醫(yī)認(rèn)為，“人臥血歸于肝”，肝臟具有儲藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用?；顒恿吭酱?，肝臟的血流量越小，到達(dá)肝臟的營養(yǎng)成分和藥物就越少，病情恢復(fù)就越慢，術(shù)后患者絕對臥床休息，限制活動。對于夜寐不安者，可選擇神門、肝、膽、心、眼等穴位，給予耳穴壓豆，以助入寐。亦可給予穴位按摩（開天門），達(dá)到調(diào)和氣血，安靜入睡。中醫(yī)認(rèn)為勞累傷氣，久臥亦傷氣，當(dāng)重肝患者癥狀明顯改善，黃疸明顯消退，血清膽紅素明顯下降至85umol／L下時，可逐漸增加活動，“以靜為主，靜中有動”。每次活動時間和活動量以活動后不覺疲倦為度。每晚睡前可用中藥泡足20分鐘，并協(xié)助病人按摩雙側(cè)涌泉穴（順時針、逆時針各100次），達(dá)到寧心安神，解除疲乏感之作用。

4.2.6 防止感染感染是重型肝病患者病情惡化和死亡的重要誘因，應(yīng)時刻注意防止院內(nèi)感染。誘發(fā)感染的原因包括：長期留置的導(dǎo)管增加了感染的機(jī)會；分離器、血液回路消毒沖洗不徹底；治療中消毒不嚴(yán)格。肝衰竭患者多數(shù)免疫功能低下，容易并發(fā)肺部、腹腔部位的感染，一旦出現(xiàn)感染，病情會迅速加重，因此應(yīng)密切觀察體溫的變化，有無腫脹、壓痛、腹肌緊張等。做好口服退黃中藥出現(xiàn)的大便次數(shù)增多和腸道感染的區(qū)別。

4.2.7 導(dǎo)管的護(hù)理每次進(jìn)行人工肝治療后用0.4mg／ml的肝素封管液進(jìn)行封管，減少導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥的發(fā)生。做好導(dǎo)管的固定，防止導(dǎo)管打折或脫落，為了減少管腔內(nèi)感染的機(jī)會，雙腔管避免作其他用途，如輸液、抽血等。保持插管處皮膚的清潔與干燥，每周更換無菌敷料一次，如有滲液、滲血及翹邊應(yīng)及時更換。保持導(dǎo)管的通暢，保證人工肝治療的連續(xù)性。

4.2.8 心理護(hù)理中醫(yī)養(yǎng)生重在養(yǎng)性。怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎。病人的心理狀態(tài)與病情的恢復(fù)密切相關(guān)。重肝患者經(jīng)過內(nèi)科綜合治療和人工肝治療后，常有恐懼、焦慮、悲觀等心理，嚴(yán)重影響了病人的休息、食欲而不利于疾病恢復(fù)，中醫(yī)認(rèn)為肝喜條達(dá)，“條達(dá)”就是情緒舒暢；而精神抑郁會使“肝氣郁結(jié)”，加重病情。因此應(yīng)根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)做好心理疏導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以關(guān)心的態(tài)度、認(rèn)真細(xì)致的工作和耐心的解釋，解除病人的焦慮心理和悲觀情緒，使其保持身心愉快，爭取早日康復(fù)。

5 中醫(yī)的特色治療護(hù)理

5.1 臍火療法肝炎、肝硬化脾虛（脾虛、脾虛血瘀、脾腎陽虛）引起的黃疸、腹水、四肢乏力、手腳冰冷等可運用臍火療法。黃疸一病，有陰黃、陽黃之分。陰黃之人，陰盛寒重，肝脾兩虛，偏于肝陽不足，疏泄不及，影響于脾，脾氣虛弱，運化無力，濕邪內(nèi)生，濕從寒化而致寒濕為患，壅阻肝膽，膽汁外溢，身目皆黃，黃色灰暗，脘痞食少，腹脹便溏，舌淡不渴，苔白膩，脈細(xì)。治療多以扶陽化濕為主，輔以健脾。濕邪是肝病纏綿難愈的重要病理因素，諸病黃家從濕得之，濕為陰邪非陽不化，臍火療法可以溫化濕濁，使?jié)袢釤o所附則病易愈。氣滯血瘀，絡(luò)脈不暢是慢性肝病的重要病機(jī)，氣血的運行特點是“熱則舒通，寒則凝滯”，火療則可以使氣道暢通，血絡(luò)擴(kuò)張，氣血運行加快，使滯氣去、瘀血除，絡(luò)脈通，則病易愈。還可刺激機(jī)體，激發(fā)潛能，通過火熱對機(jī)體的熱刺激，機(jī)體必然做出反應(yīng)，從而調(diào)動了體內(nèi)潛在的抗病能力，調(diào)整了體內(nèi)陰陽失衡的紊亂狀態(tài)，使機(jī)體的整體功能得到調(diào)整。

先將藥餅（將黃芪、黨參、茵陳、白術(shù)、附子等加工為細(xì)粉，以溫水調(diào)和成干濕適中的膏狀，做成圓形藥餅，厚2cm）置于神闕穴上，放上帶孔的圓木板，再把蠟筒（采用草紙和蠟制作而成，高7cm，直徑為3cm）通過圓木板的孔插入神闕穴上的藥餅中，于上端點燃，自然燃盡，每次7壯，每日1次。每療程14d。

5.2 中藥保留灌腸對于高度黃疸患者可用退黃合劑（院內(nèi)自制）100ml或茵陳蒿湯加減保留灌腸，以清熱化濕、利膽退黃。

6 小結(jié)

采用人工肝血漿置換治療后患者全身癥狀會得到明顯的改善，肝細(xì)胞具有很強(qiáng)的再生能力，但肝細(xì)胞再生恢復(fù)自身功能尚需一段時間，因此人工肝治療常需進(jìn)行數(shù)次，為了保證人工肝治療的連續(xù)性，做好治療期間的觀察和護(hù)理尤為重要［3］。特別是中醫(yī)特色治療護(hù)理配合人工肝治療可幫助患者預(yù)后恢復(fù)。故加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理對于人工肝血漿置換術(shù)后患者的康復(fù)具有很重要的臨床意義［4］，可以有效地減少醫(yī)患糾紛，護(hù)患之間良好的配合有助于減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增加患者的依從性。

［1］李蘭娟．人工肝臟學(xué)［M］．杭州：浙江大學(xué)出版社，2001，8（10）：111．

［2］邢永杰，郭玉潔，陳武玲，周樹巖．人工肝治療的護(hù)理體會［J］．黑龍江醫(yī)學(xué)，2003，10（27）：770．

［3］黃錫艷．人工肝血漿置換治療重癥肝炎術(shù)前術(shù)后的護(hù)理［J］．中國誤診學(xué)雜志，2008，8（10）：2512-2513．

［4］黃敏，李永華，李麗軍，李銘．人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎的護(hù)理要點［J］．護(hù)理進(jìn)修雜志，2003，1（18）：55-56．

不同體質(zhì)飲食護(hù)胃法

脾虛患者

脾虛的人常常表現(xiàn)為食少腹脹、食欲不振、肢體倦怠、乏力、時有腹瀉、面色萎黃，這類朋友進(jìn)補(bǔ)前不妨適度吃點健脾和胃的食物，以促進(jìn)脾胃功能的恢復(fù)，如茯苓餅、芡實、山藥、豇豆、小米等都是不錯的選擇。食粥能和胃、補(bǔ)脾、潤燥，因此，若用上述食物煮粥食用，療效更佳。

——國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.090

：1672-2779（2013）-23-0117-03

蘇 玲

2013-10-14）