鮑澤芹

吉林省遼源礦業(yè)集團(tuán)職工總醫(yī)院，吉林遼源 136201

自發(fā)性氣胸是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者常見并發(fā)癥，也是引起COPD患者急性加重的重要原因之一。COPD患者原有肺功能較差，所以即使胸腔內(nèi)只有少量氣體，也常感到呼吸困難，甚至危及生命。COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸常見的誘發(fā)因素包括呼吸道感染、劇烈咳嗽、用力排便等以及機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷等。機(jī)械通氣的COPD患者，一旦出現(xiàn)氣胸，常迅速演化為張力性氣胸，若不迅速處理，預(yù)后極差。對2010年10月—2012年10月該院收治的42例COPD合并氣胸患者的臨床特點(diǎn)及診斷治療方法予以總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組42例，男31例，女11例；年齡53～86歲，平均年齡61.2歲。COPD病史最長38年，最短5年，平均11年。有吸煙史者29例，所有患者均符合我國1997年《COPD診治規(guī)范》（草案）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中9例既往有氣胸病史，33例為首次發(fā)病。癥狀加重病程1～14 d，平均4.2 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部病例均有突然加重的呼吸困難，頻咳伴氣急30例，胸痛12例，咯膿痰伴發(fā)熱8例，合并呼吸衰竭8例，暈厥2例。

1.3 輔助檢查

42例患者均經(jīng)胸部CT掃描確診為氣胸，其中右側(cè)26例，左側(cè)15例，雙側(cè)氣胸1例。合并縱隔氣腫的3例。局限性氣胸16例。肺壓縮大于80%者5例，大于50%者14例，大于20%者18例。液氣胸4例（其中1例經(jīng)引流后證實為血?dú)庑兀?。根?jù)臨床表現(xiàn)及抽氣時用氣胸箱測胸腔壓力，本組病例張力型氣胸22例，閉合型氣胸14例，交通型氣胸6例。

1.4 治療方法

閉合型氣胸14例，10例經(jīng)1次抽氣后癥狀很快緩解；3例經(jīng)2次抽氣后癥狀緩解；l例雖經(jīng)3次抽氣，后經(jīng)胸部攝片復(fù)查氣胸復(fù)原予以插管閉式引流。張力型氣胸22例，交通型氣胸6例，均行胸腔插管閉式引流，置管時間3～34 d，平均9 d，置管次數(shù)1～3次，平均1.2次。對于多灶分布的局限性氣胸采用同側(cè)2根引流管引流。治療中有13例以插管為中心，出現(xiàn)皮下氣腫。5例交通型氣胸，因持續(xù)閉式水封瓶引流肺不復(fù)張，遂改行持續(xù)負(fù)壓吸引。其中2例經(jīng)負(fù)壓吸引2 d后肺復(fù)張，負(fù)壓吸引lw后仍漏氣者行胸膜粘連術(shù)。筆者選用四環(huán)素針劑作為粘連劑。全部病例治療期間均應(yīng)用抗生素，有明顯膿痰、發(fā)熱感染征象者，采取痰標(biāo)本做藥敏試驗指導(dǎo)用藥。有支氣管痙攣者給予平喘藥物，同意注意營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

治愈33例，死亡5例，病危出院4例。5例死亡原因分別是呼吸衰竭、心衰、心律失常、嚴(yán)重呼吸道感染及敗血癥。

3 討論

自發(fā)性氣胸最常見的原因是COPD，COPD患者因肺功能進(jìn)行性惡化，肺大泡形成，合并感染后氣道阻塞加重，更易并發(fā)氣胸。經(jīng)系統(tǒng)回顧分析本組病例具有以下特點(diǎn)：①并發(fā)病多。早期易并發(fā)呼吸衰竭及心衰，因為COPD患者心肺儲備功能差，合并氣胸后胸腔內(nèi)壓增高導(dǎo)致限制性通氣障礙，當(dāng)呼吸系統(tǒng)病變進(jìn)一步加重，動脈血?dú)鈵夯瘯r，肺動脈壓顯著增高，心臟負(fù)荷加重，加上心肌缺氧和代謝障礙等因素，可誘發(fā)呼吸衰竭和心力衰竭。②病情易被原發(fā)癥狀掩蓋。因COPD常有不同程度的呼吸困難，尤其是合并明顯的呼吸道感染時，常易誤診為COPD急性加重期，從而忽視氣胸的存在。③體征不典型。COPD患者因多有明顯肺氣腫，呼吸音減弱，尤其是病人有呻吟時更難聽診，所以若不仔細(xì)進(jìn)行物理檢查欲明確是否合并有氣胸將很困難。④此類氣胸多為高壓性氣胸，有時肺壓縮程度雖小，但呼吸困難程度卻明顯加重。這與COPD患者肺功能惡化，廣泛胸膜粘連，嚴(yán)重肺氣腫、胸腔內(nèi)壓力增高有關(guān)。當(dāng)發(fā)生局限性氣胸時又與巨型大泡難以鑒別。⑤COPD并發(fā)氣胸所需插管引流時間較長。這與COPD患者肺臟的病理改變有關(guān)，因為COPD患者營養(yǎng)狀況及組織愈合力差，免疫功能低下，合并感染后難以抑制，且長期頻繁咳嗽傷口難以愈合。因此，治療中應(yīng)注意加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)支持治療，以利肺盡快復(fù)張。COPD合并氣胸治療重點(diǎn)是胸腔插管閉式引流，本組胸腔插管閉式引流32例。本組病例肺氣腫明顯，肺大泡發(fā)生率高，肺組織彈性較差，引流時間相對較長，平均9.2 d。插管引流前先由X線及胸部CT定位。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，插管應(yīng)采用較大直徑的硅膠管（直徑8～12 mm）為宜，因為管徑較小時易因為胸膜腔內(nèi)滲液至引流管內(nèi)形成氣液栓導(dǎo)致引流不暢。對合并液氣胸的患者采用單根大管徑低位置引流收到較好的肺復(fù)張效果。手術(shù)治療包括肺大皰結(jié)扎、肺大皰切除、肺段切除和肺葉切除等。手術(shù)方法首選電視輔助胸腔鏡治療，可做肺大皰、肺葉切除、肺大皰結(jié)扎等，其復(fù)發(fā)率仍可達(dá)17%。如術(shù)后胸膜摩擦或注入硬化劑，可減少術(shù)后的復(fù)發(fā)。國內(nèi)常用的手術(shù)適應(yīng)癥：①單純自發(fā)性氣胸負(fù)壓吸引4～7 d，仍有漏氣者。②兩次或兩次以上復(fù)發(fā)性單純性氣胸。③有肺大皰史，或入院胸片顯示肺大皰合并氣胸。

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