谷明霞

濮陽市婦幼保健院，河南 濮陽 457000

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者78例，女78例，年齡27～68歲，其中左乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌48例，右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌25例，左乳原位癌5例，經(jīng)貴要靜脈穿刺55例，頭靜脈10例，肘正中靜脈13例，置管時(shí)間108天～246天，置管長(zhǎng)度40～50cm。

1.2 方法

1.2.1 置管材料 材料均采用美國BARDpicc穿刺包一套，美國巴德4Fn三向瓣膜式單腔導(dǎo)管，導(dǎo)管總長(zhǎng)度60cm，彈力繃帶。

1.2.2 置管前評(píng)估 首先取得患者同意并簽署《PICC 置管知情同意書》。操作前專業(yè)護(hù)士評(píng)估患者年齡、血管情況、凝血情況、心里反應(yīng)等，教會(huì)患者做配合動(dòng)作。選擇血管應(yīng)無外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史等，置管途徑避開已安裝起搏器的靜脈，鎖骨下反復(fù)穿刺置管的靜脈，乳腺癌根治術(shù)后和腋下淋巴清掃術(shù)的術(shù)后患者選擇健側(cè)上肢置管[1]。

1.2.3 置管方法 置管室環(huán)境清潔、明亮，紫外線消毒30min，病室人員限制活動(dòng)。護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑、患者姓名、床號(hào)、協(xié)助患者去枕平臥位，暴露操作區(qū)域，上肢外展并與軀干呈90°。選擇合適的血管，首選貴要靜脈，其次選肘正中靜脈和頭靜脈，穿刺點(diǎn)應(yīng)選在肘下兩橫指處進(jìn)針最佳。用消毒液洗手，檢查PICC穿刺包的有效期，有無潮濕、破損和漏氣，打開穿刺包，戴無菌手套，用氯已定醇棉球消毒患者上肢皮膚，摩擦消毒30秒，消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下各10cm，左右整臂消毒，順時(shí)針和逆時(shí)針方向交互進(jìn)行3遍。穿手術(shù)衣，更換無菌手套，并用0.9%生理鹽水沖洗手套上的滑石粉，至水清為止，用無菌紗布擦干，將余下的生理鹽水倒入無菌溶液碗中。助手按無菌原則投遞PICC穿刺套件、無菌輸液貼1貼。用20ml注射器抽吸生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管及各配件，注意觀察導(dǎo)管的完整性。在距穿刺點(diǎn)至少12cm處扎止血帶，囑患者握拳。根據(jù)靜脈走向，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺，以20～30度角進(jìn)針，穿刺成功后降低角度進(jìn)針0.5cm，保持鋼針的位置，向前推進(jìn)穿刺鞘，囑患者松拳，放松止血帶，左手中指按壓套管鞘尖端血管，右手將針芯撤出。將導(dǎo)管從穿刺套管內(nèi)緩慢送入，每次不超過2cm，送入10～15cm時(shí)囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼靠肩部。插管至預(yù)定長(zhǎng)度后，用20ml生理鹽水抽回血，見回血后，用脈沖式法沖洗導(dǎo)管并讓患者仔細(xì)聽耳后是否有水過聲，以初步判斷導(dǎo)管是否異位。校對(duì)插管長(zhǎng)度，將導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲的金屬柄分離，緩慢平直撤出支撐導(dǎo)絲。修剪導(dǎo)管體外長(zhǎng)度，保留體外導(dǎo)管5～6cm處垂直剪斷導(dǎo)管，注意不要剪出斜面和毛碴，安裝連接器時(shí)先將減壓套筒套在導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，一定要推進(jìn)到底，導(dǎo)管不能起褶，否則導(dǎo)管與連接器固定不牢，將連接器翼形部分的倒鉤和減壓套筒上的溝槽對(duì)齊，鎖定兩部分。用帶有生理鹽水的20ml注射器抽回血，在透明延長(zhǎng)管處見到回血即可，不要把血抽到注射器內(nèi)，然后再用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，安裝正壓接頭，用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，以達(dá)到正壓封管。無菌方式撤出孔巾并用無菌生理鹽水紗布清潔穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的血跡。用氯已定醇棉球清潔穿刺點(diǎn)及周圍皮膚待干，必要連接思樂扣。固定翼放置在距穿刺點(diǎn)1cm處，并用無菌輸液貼固定，穿刺點(diǎn)處用明膠海綿壓迫止血，24后更換，體外導(dǎo)管逆血管方向擺放呈弧形，10×12cm透明敷貼無張力粘貼，無菌敷貼應(yīng)覆蓋住正壓接頭前端，膠布蝶形交叉固定連接器，再以膠布橫向固定。紗布覆蓋正壓接頭。記錄置管日期及長(zhǎng)度貼在穿刺部位。用彈力繃帶加壓止血6小時(shí)。交代置管后注意事項(xiàng)，拍X線確定導(dǎo)管位置。

2 結(jié)果

78例乳腺癌患者中，75例均一次穿刺成功，3例采用超聲引導(dǎo)下穿刺成功，2例發(fā)生靜脈炎，局部紅痛，給予如意金黃散1日兩次外敷，兩天后癥狀消失，1例導(dǎo)管阻塞，尿激酶5u|ml生理鹽水30分鐘內(nèi)溶解。67順利結(jié)束化療后拔管，現(xiàn)11人順利留置導(dǎo)管治療，均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，78例患者均免受了外周靜脈穿刺的痛苦，減輕了心理壓力，降低了費(fèi)用，不影響日?；顒?dòng)，提高了生活質(zhì)量。

3 討論

在惡性腫瘤化療期間，化療藥物因其化學(xué)性、酸堿性及高濃度等毒性作用，以及反復(fù)多次的靜脈穿刺引起靜脈阻塞及毛細(xì)血管通透性增高，致使藥物外滲，易造成局部血管及軟組織損傷甚至壞死，其臨床發(fā)生率可達(dá)56%[2]。PICC為患者提供了一條安全，無痛性治療途徑，為患者提供了化療用藥通道，有效地保護(hù)了患者的血管，提高了患者的生活質(zhì)量[3]。但PICC的留置，需要日常精心的護(hù)理，要求在嚴(yán)格的無菌操作原則下，熟練掌握穿刺技術(shù)，嚴(yán)密觀察各種反應(yīng)，及時(shí)采取有效的應(yīng)對(duì)措施，減少導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，做好置管后的日常維護(hù)和宣教指導(dǎo)，保證PICC的長(zhǎng)時(shí)間留置。

[1]喬愛珍,蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理，人民軍醫(yī)出版社，2010.

[2]宋光娟,王曉秋,林長(zhǎng)虹.PICC并發(fā)癥的分析及對(duì)策（J）吉林醫(yī)學(xué)，2012,33(4):866.

[3]馮偉，PICC在惡性腫瘤化療中的應(yīng)用與護(hù)理觀察[J]吉林醫(yī)學(xué)，2011,32(21):4475.