葉 璐 姚漢華 謝 芬

膈下膿腫是門靜脈高壓癥斷流加脾切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)患者愈后影響較大，約有4%脾切除患者發(fā)生［1］，約有可繼發(fā)胰尾感染、泌尿系感染、胸膜腔反應(yīng)性積液、肝膿腫等，輕者愈合時(shí)間延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，重者可導(dǎo)致器官衰竭，甚至危及生命。本文回顧性分析我院2011年5月至2012年5月行門靜脈高壓癥斷流加脾切除術(shù)后并發(fā)膈下膿腫20例患者的治療護(hù)理經(jīng)過，報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，其中男性14例，女性6例，年齡27～60歲，血吸蟲肝硬化3例，肝炎肝硬化17例，伴有巨脾12例，胰脾粘連15例。均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后連續(xù)3天高熱，呈間歇熱或弛張熱，伴寒戰(zhàn);②上腹痛并向后背部放射;③胸部X線攝片示膈肌太高;④B超示膈下局限包裹性積液;⑤腹水常規(guī)檢查示白細(xì)胞升高，分類中性粒細(xì)胞＞75%，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。

1.2 治療方法 給予支持治療，增強(qiáng)免疫力;給予血小板、凝血因子、維生素K1，改善凝血功能;根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素;9例膈下膿腫經(jīng)1次或2次以上B超定位穿刺引流;3例繼發(fā)胰尾膿腫經(jīng)B超定位后行小切口開腹尋找感染灶，擴(kuò)開膿腔，置雙管連續(xù)用甲硝唑沖洗引流;11例繼發(fā)胸膜腔反應(yīng)者給予胸穿，抽出胸水。

1.3 結(jié)果 20例均達(dá)到臨床治愈，并發(fā)膈下膿腫時(shí)間為術(shù)后5～20天，經(jīng)支持治療、改善凝血功能、穿刺、引流、沖洗等處理后均治愈，但平均愈合時(shí)間較無膈下膿腫者延長20.16天，且肝功能恢復(fù)緩慢，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，心理壓力較大。術(shù)后獲1年隨訪，體力勞動(dòng)恢復(fù)，肝功能Child A級(jí)，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.原因分析

2.1 膈下引流管管理不善 本組7例，占35%。膈下引流管堵塞、脫落，引流不徹底或過早拔除引流管，導(dǎo)致膈下積膿發(fā)展成為膈下膿腫;護(hù)理操作中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引起逆行性膈下感染;引流管動(dòng)態(tài)觀察不細(xì)致，忽視患者主訴，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。本組中有4例因未定時(shí)擠捏膈下引流管加之患者活動(dòng)時(shí)不慎導(dǎo)致脫管，后未再置管導(dǎo)致膈下積液;1例在行B超檢查時(shí)不慎脫管，后未再置管導(dǎo)致膈下積液;1例因術(shù)后連續(xù)7天膈下引流管每日引流量均少于15ml，患者雖訴左腹背略痛以及體溫38℃，但只考慮到術(shù)后切口疼痛和吸收熱仍予以拔管，于術(shù)后第12天出現(xiàn)膈下膿腫。1例因膈下引流管引流不暢曾接注射器反復(fù)抽吸沖洗但仍于術(shù)后11天發(fā)生膈下膿腫，疑與護(hù)理操作中執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)有關(guān)。

2.2 脾切除引起機(jī)體免疫功能損害 脾切除可引起機(jī)體的免疫功能損害，使特異性和非特異性免疫功能均下降，且多數(shù)患者已有低蛋白血癥，機(jī)體抗菌能力差，導(dǎo)致腸道菌群異位，并發(fā)腹水感染擴(kuò)散，最終形成膈下膿腫，此為膈下膿腫的直接或間接原因。

2.3 脾周粘連 本組5例，占25%。門靜脈高壓癥時(shí)脾臟腫大，大量廁紙循環(huán)建立導(dǎo)致脾周粘連，剝離脾臟后極易發(fā)生大量滲血，加之患者凝血功能差，血小板數(shù)量減少，止血困難，造成脾區(qū)積血，此乃術(shù)后發(fā)生膈下積液感染、腹腔感染、胸腔繼發(fā)感染的基礎(chǔ)［2］。本組12例巨脾患者中5例均發(fā)生術(shù)后脾區(qū)大量積血，膈下引流管每日引流出500～850ml血性液體，持續(xù)3～8天，雖經(jīng)加用止血藥、輸血等措施仍效果不佳，最終發(fā)生膈下膿腫。

2.4 胰漏 本組2例，占10%。胰尾緊貼脾門，術(shù)中游離脾締及分離鉗夾脾動(dòng)、靜脈時(shí)極易損傷胰尾，引起胰液滲漏，導(dǎo)致局限性積液并腐蝕鄰近器官或組織引起感染，本組15例胰脾粘連患者2例中發(fā)生，術(shù)后發(fā)生膈下膿腫。

2.5 抗生素使用不合理 本組3例，占5%。僅憑經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，給藥前未做血培養(yǎng)，使血液中細(xì)菌未被完全殺滅，在膈下定植，形成膿腫。

3.護(hù)理對(duì)策

3.1 切實(shí)加強(qiáng)膈下引流管的護(hù)理 引流管應(yīng)以別針妥善固定于床單上并保持通暢，為防止脫落組織或血凝塊堵塞應(yīng)每4－6小時(shí)擠捏引流管1次，擠捏時(shí)先將引流管尾端反折，然后連續(xù)擠捏，發(fā)現(xiàn)引流管堵塞即用無菌生理鹽水沖洗，直至通暢。翻身活動(dòng)時(shí)密切注意引流管，不可將引流管扭曲或反折于患者身下，造成引流不暢?；颊咄獬鰴z查或治療時(shí)應(yīng)有護(hù)士陪同，防止引流管意外脫落。在護(hù)理操作中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，每日更換引流袋，活動(dòng)中注意不可將引流袋提起超過膈區(qū)平面，以免引起逆行感染。觀察并記錄引流物的顏色、量、性質(zhì)，如引流出大量血性液體提示膈區(qū)滲血多需要通知醫(yī)生處理。同時(shí)結(jié)合患者全身狀況，如有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腰背痛等，及時(shí)與醫(yī)生溝通，以確定拔管時(shí)間。

3.2 脾切除引起機(jī)體的免疫功能損害護(hù)理 加強(qiáng)圍術(shù)期營養(yǎng)支持，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)前即開始營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化軟食，若食管、胃底靜脈曲張程度較重給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)進(jìn)食，不足部分由靜脈補(bǔ)充，每日攝入熱量10～12kJ。根據(jù)血白蛋白水平靜脈補(bǔ)充白蛋白，糾正低蛋白血癥，酌情給予丙種球蛋白，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗增加，需加大營養(yǎng)支持力度，保證每日攝入熱量12～15kJ，以靜脈營養(yǎng)為主，給予能量合劑、白蛋白、丙種球蛋白、維生素等，待患者可進(jìn)食后逐漸減少靜脈營養(yǎng)，以胃腸營養(yǎng)為主。在患者體力增強(qiáng)、凝血功能改善、肝功能Child A級(jí)時(shí)手術(shù)。

3.3 脾周粘連護(hù)理 巨脾患者從術(shù)前開始監(jiān)測患者凝血功能，靜脈補(bǔ)充維生素K1，10～30mg/日，酌情補(bǔ)充纖維蛋白原，血小板以改善凝血功能，并于術(shù)中輸入凝血酶原復(fù)合物2000單位。輸注血小板時(shí)注意不可劇烈震蕩單采血小板，以免人為地造成血小板的破壞，引起血小板的不可逆的聚集［3］。因術(shù)后24小時(shí)內(nèi)滲出最多，術(shù)后應(yīng)協(xié)助患者早期取半臥位，待患者麻醉清醒后即搖高床頭40°～50°，使膈區(qū)滲血流入較低位置以利引流，同時(shí)此臥位還可減少毒素的吸收并降低腹肌張力，減輕手術(shù)切口疼痛。術(shù)后24小時(shí)即指導(dǎo)并協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)，取不同體位，目的是避免引流死腔，充分引流。若膈下引流管每日引流量＞500ml應(yīng)引起重視，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，可腹腔內(nèi)注入凝血酶原復(fù)合物以促進(jìn)凝血，必要時(shí)手術(shù)止血。

3.4 胰漏的預(yù)防與護(hù)理 術(shù)中醫(yī)護(hù)緊密配合，先游離脾周圍韌帶，再顯露脾蒂，用手鈍性游離胰尾，使之與脾門有間隙，在靠脾門處置無損傷鉗，阻斷脾血管及組織結(jié)扎切斷血管。胰尾創(chuàng)面用大網(wǎng)臘覆蓋或后腹膜包裹可有效防止胰漏發(fā)生。術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，門靜脈高壓癥術(shù)后常有持續(xù)不明原因的發(fā)熱，可自行消退，稱為脾熱［4］，須與膈下膿腫的發(fā)熱鑒別。若術(shù)后連續(xù)出現(xiàn)高熱，呈間歇熱或馳張熱，且伴腹痛、腹脹、向腰背放射，白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞＞75%，應(yīng)考慮膈下膿腫。若術(shù)后出現(xiàn)劇烈腹痛伴高熱需密切注意有無胰液滲漏。降溫措施首選物理降溫，如大動(dòng)脈冰敷、冰枕、乙醇擦浴等，慎用雙氯酚酸鈉栓納肛降溫，因?yàn)榛颊叩母喂δ芏嗖患?，而此藥?duì)肝功能有一定影響，可給予安痛定肌肉注射，采取降溫措施后注意監(jiān)測體溫的變化，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，防止大量出汗出現(xiàn)虛脫同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。

3.5 合理使用抗生素 于手術(shù)切皮前30分鐘給予敏感抗生素靜脈點(diǎn)滴，30～60分鐘滴完，使抗生素在血液、組織中達(dá)到有效濃度，殺滅或抑制手術(shù)區(qū)域中來自空氣、環(huán)境及患者自身的細(xì)菌［5］。術(shù)后根據(jù)血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，使用中現(xiàn)配使用，合理安排給藥的時(shí)間使之維持血液有效濃度，并注意配伍禁忌。

3.6 B超定位穿刺引流的護(hù)理 B超定位穿刺引流是治療膈下膿腫最直接有效的方法，一般須穿刺多次，穿刺前做好局部皮膚準(zhǔn)備，與患者溝通，告知穿刺的目的，取得患者的配合。穿刺后注入甲硝唑30ml，注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液，紅腫疼痛。需用甲硝唑沖洗者置雙管，一管接甲硝唑連續(xù)沖洗，另一管接引流袋，速度40～60gtt/min。待臨床癥狀消失，B超復(fù)查無包裹積液，先拔沖洗管，后拔引流管。

3.7 心理護(hù)理 門靜脈高壓癥患者病程較長，一般情況差，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，心理壓力普遍較大，若術(shù)后并發(fā)膈下膿腫，易造成煩躁、焦慮、憂郁、憤怒等負(fù)性情緒，部分患者會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者失去信任，甚至不配合或拒絕治療。因此要及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，主動(dòng)與患者溝通，了解他們的想法，有針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理，使其恢復(fù)良好心態(tài)，樹立其占用疾病的信心。溝通的同時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生宣教，告之其疾病相關(guān)知識(shí)，術(shù)后置引流管的作用、重要性、注意事項(xiàng)，藥物相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期活動(dòng)和經(jīng)常改變體位的意義，取得其配合。

1 夏穗生.脾臟外科學(xué)［M］．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1990:175－184.

2 曹葦，陳易人，管洪庚.門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥和死亡原因分析及防治［J］．中華普通外科雜志，2002，17(11):141 －142.

3 耿淑琴，孫穎，郝美.庫血加熱對(duì)紅細(xì)胞完整性的影響［J］．中華護(hù)理雜志，1997，32(10):573 －574.

4 陳孝平.外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:666－667.

5 方善德，夏志平.臨床外科感染［M］．遼寧:沈陽人民出版社，1999:13－14.