李華云 馬 霞

我科于2013年3月收治1例慢性支氣管炎伴口底蜂窩組織炎的患者，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，已順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1.病倒資料

患者，男性，82歲，有慢性支氣管炎病史10余年，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，再發(fā)加重4天”入院。入院查體:體溫37.2℃，脈搏86次/分鐘，呼吸22次/分鐘，血壓100/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，右下肺呼吸音低，左下肺可聞及濕性啰音，咽充血明顯，舌下可見腫塊樣新生物，患者口底、頜下區(qū)、頸下區(qū)腫脹疼痛明顯，壓痛明顯，以“慢性支氣管炎急性發(fā)作、口腔腫塊待查”收住院。胸片、肺部CT示:雙側(cè)慢性支氣管炎伴肺氣腫、感染、慢性肺間質(zhì)纖維化。血常規(guī):WBC:3.58×109/L，N:33.3%，L:51.4%，RBC:2.9 ×1012/L，HGB:83g/L，PLT:97×109/L。給予抗感染、止咳化痰、減輕呼吸道炎癥反應(yīng)等治療，并完善痰培養(yǎng)檢查，明確病原菌。入院第3天，請(qǐng)口腔科會(huì)診:口底蜂窩組織炎，給予大劑量抗生素聯(lián)合抗感染治療，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)行切排術(shù)，告病重。住院20天后痊愈出院。出院10天回訪時(shí)，患者恢復(fù)良好。

2.護(hù)理

2.1 病室環(huán)境護(hù)理

2.1.1 患者因咽部腫脹疼痛、進(jìn)食困難、發(fā)熱等入院，且全身不適、乏力、頭痛、煩躁、失眠等，因此，須為其營(yíng)造良好的住院環(huán)境，安置在安靜舒適的病室，注意保暖，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度，室溫18℃～21℃、空氣濕度50%～60% ，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。

2.1.2 病室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣，每次30分鐘，每日早晚各1次，每周用食醋或紫外線消毒病室。嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作，避免儀器的醫(yī)源性感染，嚴(yán)格氧氣濕化瓶的消毒制度，輸氧管專人專用，每日更換。有呼吸道感染的人群及醫(yī)務(wù)人員避免接觸，防止患者受涼感冒加重病情。做衛(wèi)生和換床單時(shí)應(yīng)減少揚(yáng)塵，避免塵埃和煤煙對(duì)呼吸道的刺激。告知并解釋吸煙的危害，做好對(duì)患者不吸煙、不被動(dòng)吸煙的宣教。

2.1.3 床單位干凈整潔，臥位舒適。指導(dǎo)并幫助患者取舒適有利呼吸的體位:取半臥位，床頭抬高，頭部墊一小枕頭。

2.1.4 醫(yī)護(hù)人員必須做到五輕:操作輕、說話輕、走路輕、關(guān)門輕、取放物品輕，盡量避免嘈雜聲等不良刺激對(duì)患者的影響，對(duì)患者的各項(xiàng)治療及護(hù)理措施合理安排時(shí)間，盡量減少或避免在患者睡眠時(shí)間內(nèi)進(jìn)行檢診、處置，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和對(duì)探視人員的管理，以保證患者充分的休息。

2.2 加強(qiáng)病情觀察 口底蜂窩組織炎主要危險(xiǎn)是全身中毒反應(yīng)及呼吸道梗阻，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化和局部腫脹情況，以及炎癥是否向鄰近組織發(fā)展。如口底腫脹、舌體抬高或后墜時(shí)應(yīng)將舌牽拉口外固定以防窒息，有呼吸困難或窒息癥狀時(shí)及早做好氣管切開準(zhǔn)備。應(yīng)注意觀察血象、電解質(zhì)、血糖等各項(xiàng)生化指標(biāo)，有無并發(fā)癥。

2.2.1 體溫的觀察:由于感染的原因，患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)囑咐患者臥床休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，做好口腔及皮膚護(hù)理，要密切觀察體溫變化，按醫(yī)囑使用退熱藥，但應(yīng)預(yù)防體溫驟降時(shí)引起的虛脫。患者退熱后如出汗過多，及時(shí)用干毛巾擦干汗液，換上干凈的內(nèi)衣，以免感冒。

2.2.2 局部及全身癥狀的觀察:本例患者有多年的慢性支氣管炎病史，急性期感染部位表現(xiàn)為紅腫熱痛，導(dǎo)致口底、右頜下腫脹，引起進(jìn)食困難和疼痛，并伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口唇青紫、發(fā)紺、呼吸困難等窒息的表現(xiàn)?？诘准毙苑涓C組織炎可壓迫喉頭和氣管而有窒息的危險(xiǎn)，危及生命。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者局部腫脹及呼吸、脈搏情況，給予吸氧，心電血壓監(jiān)測(cè)，備好氣管切開包。

2.2.3 藥物觀察:因患者應(yīng)用大量藥物，要注意觀察用藥反應(yīng)，寫好護(hù)理記錄單。遵醫(yī)囑給予抗感染(左氧氟沙星針、頭孢西丁針)、止咳化痰(氨溴索針)治療。①抗感染藥物:注意觀察藥物過敏反應(yīng)，喹諾酮類藥物注意光敏反應(yīng)。因長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素應(yīng)觀察有無菌群失調(diào)或繼發(fā)真菌感染。②抗真菌藥:患者大劑量抗生素抗感染治療后痰培養(yǎng)檢出真菌中量，出現(xiàn)口腔黏膜白苔樣物，大便次數(shù)多，繼發(fā)真菌感染和腸道菌群失調(diào)，給予碳酸氫鈉口腔護(hù)理改善口腔內(nèi)環(huán)境，雙歧四聯(lián)活菌口服對(duì)癥治療，加用伏立康唑針抗真菌治療?；颊咴陟o脈注射伏立康唑時(shí)覺全身灼熱不適，同時(shí)顏面部及全身皮膚發(fā)紅，考慮為伏立康唑針的過敏反應(yīng)，經(jīng)給予地塞米松針、葡萄糖酸鈣針、維生素C針處理后，不適癥狀漸消失，皮膚顏色漸恢復(fù)正常。③祛痰藥:鹽酸氨溴索為黏液溶解劑，可降低痰液的黏度，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于咳出，而胃腸道副作用較輕。

2.3 保持呼吸道通暢

2.3.1 吸氧:告知患者吸氧的目的，予以鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1～2L/min。

2.3.2 排痰護(hù)理:本例患者高齡體弱、長(zhǎng)期臥床、生活不能自理，感染導(dǎo)致痰多而黏稠，無力有效咳痰，從而加重感染，致使惡性循環(huán)，加重病情，因此應(yīng)密切觀察患者咳痰情況，注意痰液的性質(zhì)、量、顏色和氣味。協(xié)助患者每2～3小時(shí)翻身1次，背部叩擊，同時(shí)配合肺部微波理療，有利于痰液咳出。出現(xiàn)咳痰不暢、呼吸困難癥狀加重時(shí)，要立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。叩背時(shí)手呈現(xiàn)背隆掌空的杯狀，指前部和大小魚際肌與患者皮膚接觸，腕關(guān)節(jié)均勻用力，不宜過猛，自下而上，由外向內(nèi)，同時(shí)囑患者深呼吸，用力咳嗽，要觀察患者的面色、呼吸、心率，有無嗆咳、痰阻及缺氧情況。有研究［3］認(rèn)為，胸背叩擊可改善黏膜纖毛間的相互作用及氣液間的相互作用，從而改善纖毛活動(dòng)，增進(jìn)黏液傳輸率，促進(jìn)排痰。遵醫(yī)囑每天用生理鹽水、地塞米松、糜蛋白酶等霧化吸入，達(dá)到潔凈氣道，局部消炎、祛痰、解痙的作用，從而避免呼吸道黏膜的干燥和刺激，減輕呼吸道炎癥反應(yīng)。隨時(shí)指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸，仔細(xì)觀察咳嗽的性質(zhì)、出現(xiàn)的時(shí)間和節(jié)律，并取痰標(biāo)本送化驗(yàn)室檢測(cè)。陣咳時(shí)囑患者用自己的雙手按壓上腹部幫助咳嗽。采取拍、翻、咳、吸等綜合護(hù)理措施，有效清除呼吸道分泌物，使患者的肺功能得以改善，減少并發(fā)癥。

2.4 口腔護(hù)理 此例患者由于慢性支氣管炎及口底蜂窩組織炎導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)互為因果，發(fā)熱、感染而使機(jī)體抵抗力降低，張口受限，舌運(yùn)動(dòng)不便，使口腔內(nèi)黏稠的唾液及分泌物不易吐出，從而使口腔的機(jī)械性自潔作用受阻。慢支及口底蜂窩組織炎與口腔衛(wèi)生關(guān)系密切，口腔衛(wèi)生不良易使炎癥加重，因此，應(yīng)重視患者的口腔護(hù)理。囑其每日晨起及進(jìn)食后用漱口液含漱，清除殘食，保持口腔清潔，每天早晚刷牙，咳嗽后用清水或漱口液漱口，以減少呼吸道感染，使患者舒適，增加食欲，增強(qiáng)抵抗力，同時(shí)觀察患者口底腫脹情況及口腔內(nèi)黏膜有無白色假膜形成，給予復(fù)方黃芩含漱液漱口，并給予碳酸氫鈉溶液每日口腔護(hù)理2～3次，腫痛安口服對(duì)癥治療。

2.5 飲食護(hù)理 由于口底蜂窩組織炎同時(shí)又屬于消耗性疾病，患者因攝入減少而代謝需求增加致營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。告知患者飲食治療的重要性，向患者講解飲食對(duì)增強(qiáng)體質(zhì)、恢復(fù)健康起主導(dǎo)作用，因此給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的清淡少鹽、溫和的流質(zhì)飲食，以減少咀嚼運(yùn)動(dòng)，如骨頭湯、豬肝湯、魚湯、牛奶等。然后逐漸改進(jìn)半流質(zhì)飲食，如肉沫面、肉末粥，蔬菜可剁成碎沫放入粥或爛軟的面條、面片湯內(nèi)，隨著病情的好轉(zhuǎn)后逐漸再過渡到普食。保持大便通暢，防止腹脹，避免食用油炸、辛辣刺激性、干硬、生冷易產(chǎn)氣的食物，注意食物的色、香、味，適量食用含有纖維的蔬菜，如芹菜、韭菜等。注意補(bǔ)充雞蛋、奶、豆制品。因維生素C、維生素A對(duì)支氣管黏膜有修復(fù)和溶菌作用，維生素的補(bǔ)充可給予新鮮水果汁、蔬菜，同時(shí)應(yīng)注意對(duì)鋅元素的補(bǔ)充，增強(qiáng)患者的抵抗力?；颊咭虬l(fā)熱，熱量消耗大，體內(nèi)水分丟失較多，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，以加快毒素排泄和維持機(jī)體水分，一般每日飲水1500ml以上，足夠水分可保證呼吸道黏膜的濕潤(rùn)和病變黏膜的修復(fù)，便于痰液稀釋和排出。

2.6 采集和留置標(biāo)本 抽血做培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，在寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)抽取，以提高陽(yáng)性率，切勿在靜脈注射抗菌藥物時(shí)抽血，否則血培養(yǎng)可能陰性。

2.7 心理護(hù)理 患者是位離休干部，雖沒有經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)，但由于局部感染嚴(yán)重，影響了日常的生活，給患者造成很大的心理壓力，特別是急性發(fā)作期，出現(xiàn)發(fā)熱、吞咽困難、呼吸困難，患者更易出現(xiàn)煩躁、焦慮等心理及情緒方面的改變，甚至產(chǎn)生對(duì)死亡的恐懼。急性發(fā)作時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)?shù)奶幚?，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，主動(dòng)接近，耐心傾聽患者傾訴，一方面告知患者，焦慮、恐懼對(duì)疾病康復(fù)的不良作用及危害性，另一方面，從精神上、心理上給予安慰和鼓勵(lì)?；颊咭蛉硖撊鹾透啐g肢體功能障礙致不能自理，告知家屬應(yīng)多關(guān)心體貼患者，協(xié)助患者逐步自理，避免家屬過度保護(hù)，使患者產(chǎn)生依賴心理。

2.8 健康指導(dǎo) 囑院外注意休息，避免勞累、受涼，注意口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，定期門診復(fù)診，在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療，監(jiān)測(cè)血壓、血糖，定期復(fù)查心電圖、電解質(zhì)、肝腎功能等檢查，病情變化隨時(shí)就診。

3.小結(jié)

口底蜂窩組織炎曾被認(rèn)為是頜面部最嚴(yán)重而治療最困難的感染之一，起病急、病情進(jìn)展快、全身中毒癥狀較重，主要危險(xiǎn)是影響呼吸道通暢及全身中毒癥狀，如不及時(shí)處理，可發(fā)生窒息、敗血癥甚至引起縱隔感染而危及生命。慢性支氣管炎與口底蜂窩組織炎互為影響，均可導(dǎo)致咳嗽、咳痰、發(fā)熱、通氣障礙等共同癥狀，使感染加重。在治療和護(hù)理上兩者既有共通處，又有側(cè)重點(diǎn)?？诘追涓C組織炎患者重點(diǎn)治療原則是盡快控制感染，口腔護(hù)理尤為重要。慢性支氣管炎急性發(fā)作期著重控制感染，止咳化痰。住院期間，患者通過應(yīng)用抗生素強(qiáng)力聯(lián)合抗感染，支持療法增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，維持水、電解質(zhì)及代謝平衡，減輕中毒癥狀等治療，以及良好的口腔護(hù)理，使患者在生活、心理、疾病的救護(hù)上得到切實(shí)有效的護(hù)理，痊愈出院。

1 葉任高.內(nèi)科學(xué)(M).5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:15.

2 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)(M).6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:163－164.

3 王蓓.劉雪琴.氣道排痰護(hù)理的研究進(jìn)展［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2004，7(20):63－64.