楊景明 陳仕飛 姚家蓮

慢性腎臟病的發(fā)病率已超過10%［1］，根據(jù)病理類型不同發(fā)展的速度也不同。但若能早期治療，根據(jù)腎小球的濾過率(GRF)來控制蛋白質(zhì)的攝入配合口服復方a-酮酸治療，對疾病的發(fā)展和預后非常重要。只要腎功能受損就開始進行干預。對降低終末期腎臟疾病的發(fā)生率具有十分重要的意義。我科2012年3～11月收住慢性腎臟病不需替代治療患者42例，針對不同的 GRF患者進行治療及護理干預，起得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性腎臟病雪肌酐在707 μmol/L以下;GRF≥15 ml/(min·1.73 m2)的患者，42例患者入院時采取血標本，測量血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血清白蛋白、前白蛋白;給予4周后，再次復查上述指標。

1.2.1 蛋白質(zhì)攝入干預及復方a-酮酸口服配合 CKD1期［GFR≥90 ml/(min·1.73 m2)］、CKD2期［GFR60～89 ml/(min·1.73 m2)］原則上宜減少飲食中蛋白質(zhì)的攝入，在0.8 g/kg·d。CKD3期以后［GFR＜60 ml/(min·1.73 m2)］應開始低蛋白飲食治療，蛋白質(zhì)的攝入量為0.6 g/kg·d，同時需要補充復方 a-酮酸制劑［如開同0.12 g/(kg·d)］。GFR＜25 ml/(min·1.73 m2)的患者，如果對更嚴格的蛋白攝入能夠耐受，那么在補充開同的基礎上蛋白的攝入量可減至0.4 g/(kg·d)左右。所攝入的蛋白質(zhì)應盡量合理分配在一日三餐中，避免集中在某一餐。在限制蛋白質(zhì)攝入的情況下，應選擇優(yōu)質(zhì)蛋白為主，它所含的必需氨基酸比例較高，優(yōu)質(zhì)蛋白主要指動物蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚、蝦、雞等，大豆蛋白也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白，可以少量攝入。米、面粉及其制品、蔬菜、水果均含有相當數(shù)量的植物蛋白，屬低生物價蛋白，應盡量減少食用，這樣的話主食多推薦選擇麥淀粉類。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食聯(lián)合復方a-酮酸制劑。記錄每位患者每天的食譜，并根據(jù)患者的飲食習慣對其飲食進行調(diào)整和指導。

1.2.2 充分的碳水化合物供給 由于限制了蛋白質(zhì)的攝入，熱能主要由碳水化合物供給，所以飲食中的碳水化合物應適當提高，如糖類食品(糖尿病患者需要限制)，以滿足機體對熱能的需求。充足的熱能供給可減少蛋白質(zhì)的消耗，減輕腎臟的負擔。熱量攝入不足，就會消耗身體脂肪甚至肌肉組織，導致營養(yǎng)不良。但攝入過多也會導致肥胖、血脂增高等問題。建議慢性腎臟病患者熱量的攝入以30～35千卡/(kg·d)為宜［2］，這里的體重指的是標準體重，標準體重=身高(cm)-105。糖占70%左右，脂肪占25%熱量較高的食物有粉皮、粉條、土豆、藕粉等。

1.2.3 低鹽飲食 慢性腎臟病患者如果沒有水腫、高血壓或腎功能衰竭，一般不需要嚴格限制鹽的攝取，4～6 g/d為宜，但進食不可太咸、太辣，以清淡為好，要注意忌用鹽腌咸菜和含堿高的食物。腎炎水腫或高血壓的患者則應限制食鹽的攝入量，2～3 g/d為宜。高度水腫的患者鹽的攝入應控制在2 g/d以下，待水腫消退后再逐步增加。注意即使血壓恢復正常，也應以淡食為宜。

1.2.4 有效護理溝通 進入臨床路徑的患者責任護士每天有半小時左右的溝通。慢性腎臟疾病的患者精神壓力很大，常有敏感、憂郁，責任護士做到和患者交朋友，談心，舉起得成功的病例給講訴，讓患者有增加治療的信心。健康的心態(tài)有利于疾病的控制和康復。

2 結果

42例患者通過飲食干預后［GFR≥90 ml∕(min·1.73 m2)］6例、治療后 GFR≥92～95 ml/(min·1.73 m2);CKD2期［GFR60～89 ml∕(min·1.73 m2)］6例治療后，GFR≥80～90 min·1.73;CKD3［GFR ＜60 ml∕(min·1.73 m2)］15例治療后GFR≥70～80 ml/(min·1.73 m2)，GFR＜25 ml/(min·1.73 m2)15例，治療后 GFR≥35～40(min·1.73 m2)，同時測定血前白蛋白升高、尿素氮、血肌酐都有不同程度的下降。

3 討論

慢性腎臟疾病采用規(guī)范的飲食是一種有效的延緩腎功能進一步損害的措施。適宜的飲食應能達到兩個主要目的，一是減少蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的產(chǎn)生，二是防止體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。已有充分證據(jù)表明血清白蛋白、血肌酐均與生存率獨立正相關［3］從臨床效果來看應達到維持患者的營養(yǎng)，增強機體的抵抗力，減少感染、降低機體的分解代謝，從而使氮質(zhì)血癥，酸中毒及高鉀血癥減輕。飲食治療應以高熱量、高維生素、低蛋白飲食為宜，當血肌酐超過265μmol/(3 mg/dL)根據(jù)腎小球濾過率的不同，限制蛋白質(zhì)的攝入，并根據(jù)腎功能損害的程度加以調(diào)節(jié)?？偀崃勘仨毘浞?，以免造成負氮平衡。慢性腎功能衰竭患者血中非必需氨基酸增多，而必需氨基酸減少，故在低蛋白飲食基礎上應限制植物蛋白的攝入，補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。多采用麥淀粉飲食，麥淀粉的蛋白質(zhì)含量僅占有0.3% ～0.6%，可最大程度限制植物蛋白。改進烹調(diào)技術，使品種多樣化。同時注意食品的色、香、味。為保證患者能夠堅持食用麥淀粉、除主血鉀患者外，一般可以任意選用水果、蔬菜以促進食欲。如果患者有惡心，應分次少量進餐，以保證治療方案的進行。在限制植蛋白的基礎上補充必需氨基酸則可與非必需氨基酸合成蛋白質(zhì)。降低血中非蛋白氮濃度，同時在合成蛋白質(zhì)時吸收一些鉀、磷等從而降低血鉀、血磷。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食聯(lián)合復方a-酮酸制劑是目前腎功能不全患者飲食治療的最主要的原則，研究表明具有穩(wěn)定腎功能，改善血脂、鈣、磷代謝紊亂，糾正氨基酸代謝異常的作用。同時充足的碳水化合物、低鹽飲食、有效的護理溝通，提高患者的自我護理能力和治療疾病的信心。最大程度的緩解患者的腎功能的進一步加重，讓慢性腎臟疾病非透析的患者有較好的生存質(zhì)量，延緩進入透析時間。

［1］陸晨，楊淑芬，岳華.慢性腎臟病的流行病學調(diào)查現(xiàn)狀醫(yī)學綜述，2008，14(3):370-372.

［2］林善錟，潘長玉，劉志紅，等.慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識.實用糖尿病雜志，2005，1(5):3-6.

［3］龍泉，李海明，顧勇，等.低蛋白加a-酮酸飲食對5/6腎大部分切除大鼠營養(yǎng)物質(zhì)代謝及殘腎組織硬化的影響.上海醫(yī)學，2009，32(3):240-245.