1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 心內(nèi)科,黑龍江 哈爾濱150001;2.北京艦船醫(yī)院 內(nèi)科,北京100192;3.廈門醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校,福建 廈門361008
64層螺旋CT冠狀動脈成像與常規(guī)冠狀動脈造影對照分析
韋國千1,周鴻波2,宋誠摯3
1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 心內(nèi)科,黑龍江 哈爾濱150001;2.北京艦船醫(yī)院 內(nèi)科,北京100192;3.廈門醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校,福建 廈門361008
目的評價64層螺旋CT冠狀動脈成像(64SCTCA)在診斷冠狀動脈疾病方面的臨床價值。方法根據(jù)120例患者64SCTCA的完整資料,以冠狀動脈造影結(jié)果為金標準進行對比。結(jié)果本實驗共對840支冠狀動脈進行對比性評估,經(jīng)冠狀動脈造影檢測得出:64SCTCA總體敏感率96.7%;64SCTCA特異性率94.3%;64SCTCA假陽性率為6.6%;64SCTCA假陰性率3.2% 。通過配對差方檢驗,P=0.054,因此,在發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變上,64SCTCA和常規(guī)冠狀動脈造影(CCA)兩種檢查方法沒有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論64SCTCA是一種無創(chuàng)、快速的成像方法,對冠狀動脈病變的診斷,具有較高的敏感性和特異性,可作為對冠心病的一種篩查手段應(yīng)用于臨床。
冠狀動脈疾病;常規(guī)冠狀血管造影術(shù);64層螺旋CT冠狀動脈成像
冠心病是嚴重危害人類健康的常見病,因此,及早診斷冠狀動脈病變有著重要的意義,導(dǎo)管法冠狀動脈血管造影作為冠狀動脈疾病診斷的金標準有著不可替代的作用,但有創(chuàng)檢查的屬性限制了它在臨床上的應(yīng)用。過去幾十年來人們一直在努力尋求冠狀動脈非創(chuàng)傷性的造影方法。隨著冠狀動脈多層螺旋CT成像(CTA)的迅速發(fā)展,多層螺旋CT在對冠狀動脈疾病的診斷方面發(fā)揮著越來越重要的作用。我們根據(jù)對2005~2012年部分臨床患者64層螺旋CT和冠狀動脈造影結(jié)果的回顧性分析,對64層螺旋CT的診斷準確性進行了探討。
1.1 研究對象
選擇哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2005年4月~2012年4月間臨床懷疑冠心病者120例,行64層螺旋CT冠狀動脈成像(64SCTCA)檢查后,平均于3周內(nèi)進行冠狀動脈造影檢查對照,其中男68例,女52例,年齡46~79歲 ,平均65歲,排除碘劑過敏、嚴重心律不齊、嚴重肝腎功能不全。
對于心率>70次/min的患者如無服用β受體阻滯劑禁忌癥,則于檢查前30 min給予口服倍他樂克25~75 mg。服用β受體阻滯劑的禁忌癥有Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、失代償性心功不全、心源性休克和顯著心動過緩、哮喘等[1]。
1.2 64層螺旋CT冠狀動脈成像方法
1.2.1 掃描技術(shù)
采用日本TOSHIBA公司(Aquilion 64)螺旋CT機,患者取仰臥位于輕度吸氣后屏氣掃描,先期預(yù)掃描確定掃描范圍,以主動脈根部作為感興趣區(qū),使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑65 mL,流率4.0 mL/s,之后追加40 mL生理鹽水。注射對比劑同時對CT值進行監(jiān)測,觸發(fā)峰值180 HU,達到觸發(fā)峰值后正式掃描,平均觸發(fā)時間18~24 s,掃描參數(shù):120~140 kV、350~450 mA、準直寬度32 mm、層厚0.5 mm,螺距13.2、旋轉(zhuǎn)時間0.4 s,矩陣512×512。
1.2.2 圖像處理
應(yīng)用多扇區(qū)重組和回顧性心電門控技術(shù),首先重組心室舒張終末期時相數(shù)據(jù),如果圖像質(zhì)量不滿意,則進行其他時相數(shù)據(jù)重組,之后應(yīng)用惠普工作站(XW8200)分析軟件vitrea2進行三維重組,用多平面重組(MPR)、最大密度投影法(MIP)、容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)和最大密度投影法(MIP)等進行圖像后處理[2]。
1.2.3 對冠狀動脈樹在64SCTCA上的顯示情況分級
1級為血管連續(xù)通暢、管壁光滑;2級為血管連續(xù)通暢、管壁模糊,與周圍組織分界清楚;3級為血管連續(xù)通暢、管壁模糊,部分與周圍組織界限輕微不清;4級為血管顯示不清,或有嚴重階梯狀偽影。
1.3 冠狀動脈造影方法
冠脈造影應(yīng)用GE公司innova數(shù)字平板造影機,對臨床懷疑冠心病者,行64SCTCA檢查后,排除有禁忌癥的患者,導(dǎo)管經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺至升主動脈根部,作左、右冠狀動脈造影。造影結(jié)果至少經(jīng)兩名醫(yī)師進行定量評估和分析。
1.4 圖像評價
1.4.1 冠脈分支界定
左冠狀動脈系統(tǒng)包括左主干(LM)、左前降支(LAD)和回旋支(CX)。左前降支分支包括間隔支(S)和對角支(D)。左前降支分3段:LAD1為前降支起始部至第一對角支或間隔支發(fā)出處,LAD2為第一對角支(有中間支時第二對角支)發(fā)出處至前降支心臟膈面轉(zhuǎn)角處,LAD3為前降支心臟膈面部分?;匦Х种Оㄢg緣支(OM1-2)?;匦Х譃閮啥危篊X1為回旋支起始部至第一鈍緣支發(fā)出處;CX2為第一鈍緣支發(fā)出以遠在房室溝里走行部分。
右冠狀動脈(RCA),右冠狀動脈分支包括右房支(RAB)、圓錐支(CB)、右室支(RVB)、銳緣支(AMB)、后降支(PDA)、左室后支(PLVB)及房室結(jié)支(AVNB)等,本文選取后降支(PDA)及左室后支(PLVB)作為評估目標。
1.4.2 冠狀動脈狹窄分析
選取最狹窄的投照位判定[3]。輕度狹窄:管徑縮小≤50%;中度狹窄:51%~75%;重度狹窄:76%~99%;100%為完全閉塞。結(jié)果判定由至少兩名專業(yè)醫(yī)師獨立進行。
1.5 統(tǒng)計學(xué)分析
所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行分析。將同樣本的64SCTCA結(jié)果和常規(guī)冠狀動脈造影(CCA)結(jié)果進行對比,通過軟件計算出64SCTCA顯示冠狀動脈病變的特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。應(yīng)用配對差方檢驗方法比較64SCTCA與CCA在顯示冠狀動脈病變時的差異程度(P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義),進而評價64SCTCA對冠狀動脈病變診斷的臨床價值。
研究共分析、評估血管864支(包括LM、LAD、LCX、D1-2、OM1-2、RCA、PDA和PLVB),其中1、2級血管合計827支,占95.7%;評為3級的13支,占1.5%;可用于評估的冠狀動脈共840支,成功率達97.2%??稍u估的冠狀動脈各分支具體分布,見圖1。
圖1 冠狀動脈各分支在64SCTCA上的顯示情況
在本組病例中,64SCTCA陽性348支及CCA陽性336支對病變的顯示情況,見表1~2。
表1 左冠狀動脈系統(tǒng)病變CCA與64SCTCA顯示情況分析(支)
表2 右冠狀動脈系統(tǒng)病變CCA與64SCTCA顯示情況分析(支)
冠狀動脈病變在CCA與64SCTCA顯示吻合情況分析,見表3。表3顯示:在64SCTCA顯示病變的348支血管中,共有325支得到CCA證實,64SCDCA在顯示冠狀動脈病變的敏感性為96.7%;64SCTCA顯示正常但CCA確診的血管11支,假陰性率3.2%,特異性為94.3% ;64SCTCA診斷存在病變而CCA顯示正常的血管共計23支,假陽性率為6.6%,陽性預(yù)測值93.4%;對以上數(shù)據(jù)采用配對差方檢驗得出P=0.054 ,本研究顯示在冠狀動脈疾病診斷上64SCTCA和CCA兩種方法沒有統(tǒng)計學(xué)差異。
表3 冠狀動脈病變在CCA與64SCTCA顯示吻合情況分析(支)
本研究的結(jié)果顯示,與常規(guī)冠狀動脈造影的結(jié)果比較后,64-SCTCA診斷冠狀動脈疾病的敏感性和特異性均較高,它不僅能夠清晰的顯示冠狀動脈主干及其主要分支的大致解剖形態(tài),對于各種冠狀動脈病變的診斷也有較高的準確率[4],它不僅能夠準確地判斷冠脈狹窄程度,在冠狀動脈斑塊的測量方面,因為CT三維重組圖像可多方位、多角度觀察管壁斑塊和管腔的關(guān)系,對于評價冠狀動脈斑塊的形態(tài)學(xué)特征,64-SCTCA也具有較大的優(yōu)勢和光明的前景。但同時,64SCTCA造影結(jié)果與常規(guī)冠狀動脈造影的結(jié)果相比也同時存在著一定的誤差,分析如下:
(1)在本組病例中64SCTCA有23處顯示病變而冠脈造影陰性。分析原因:① 嚴重的冠狀動脈管壁鈣化的存在使得64SCTCA三維成像時產(chǎn)生較強的偽影,雖然冠狀動脈鈣化與冠狀動脈病變關(guān)系密切,但兩者在冠狀動脈CT成像時并非成正比關(guān)系。另外由于容積效應(yīng)的關(guān)系,三維重建時病變顯示較實際情況重。對于這種情況,在行64SCTCA時,對伴有比較明顯管壁鈣化,特別是彌漫性鈣化時,多應(yīng)用幾種三維成像手段,同時選擇恰當?shù)拇皩捄痛拔皇菧p少誤診的有效手段[5-8];② 假陽性還見于部分心肌橋病例,對于心肌橋較厚的患者,CT能較好的顯示壁冠狀動脈與心肌橋的關(guān)系;對于心肌橋很薄的患者,由于受到時間分辨率的限制,MSCT在心室收縮期獲得的冠狀動脈CT圖像有時不能滿足影像學(xué)評價,從而造成誤診,這是64SCTCA不能動態(tài)觀察冠狀動脈的局限性所致,此問題的解決有待于開發(fā)出時間分辨率更高的CT設(shè)備[9-13]。
(2)另有11支CCA確診的病變而64SCTCA未能顯示,多發(fā)生在比較細小的血管。其原因可能是由于64SCTCA的時間和空間分辨率仍存在局限性,使得部分更為細小血管的病變無法清晰顯示。而且對于比較輕微病變的評估,醫(yī)生往往會給出不同的判斷。
(3)值得注意的是:在評估過輕病例中,有4例病變CCA顯示血管閉塞,但64SCTCA上僅顯示為重度狹窄或次全閉塞。其原因為病變遠端存在發(fā)達的側(cè)支血管供血。這說明64SCTCA尚無法做到動態(tài)觀察冠狀動脈血流和側(cè)支供血形成情況,在這一點上64SCTC與CCA相比存在明顯的局限性。要避免這種情況,首先要詳細了解患者病史,因為短期病變是不可能形成發(fā)達的側(cè)支循環(huán)的,所以閉塞初期,病變處遠端血管的血供會明顯下降,MSCT三維成像病變遠段血管顯示差或不顯影,但若病史較長則不能排除因豐富側(cè)支循環(huán)的建立而導(dǎo)致影像改變,此時對狹窄部位遠段的血管顯示特征的仔細觀察變得尤為重要,當遠端血管顯示較好,但并非自近至遠逐漸變細,也應(yīng)考慮閉塞的可能。另外根據(jù)冠狀動脈遠段血管造影劑密度的改變亦可判斷完全性閉塞病變[14-21]。
(4)還有一部分冠狀動脈在64SCTCA上未能顯影,很可能為運動偽影所致,另外掃描范圍不當以及冠狀動脈增強對比不明顯也不能除外。運動偽影包括患者移動產(chǎn)生的偽影、未屏住氣所致的呼吸偽影和心率快或心律不齊所致的搏動偽影。雖然64SCTCA時間分辨率較高,但只能使呼吸偽影和搏動偽影明顯減少,而對竇性心律不齊、頻發(fā)早搏等所致的血管中斷并無明顯幫助。影響冠狀動脈增強效果的因素包括:對比劑量、濃度、注射速度以及注射方式等。在掃描時機方面,為了能獲得更為均一的增強效果,目前主要采用主動脈根部CT值達閾值后自動觸發(fā)掃描的方法。本研究將主動脈根部平均CT值閾值設(shè)定為350 HU,且右心室和靜脈的對比劑濃度低,取得的增強對比效果明顯。掃描范圍是否恰當與醫(yī)師的經(jīng)驗和責(zé)任心密不可分,確定恰當?shù)膾呙璺秶兄谔岣邔Ω髦Ч跔顒用}診斷的效率和質(zhì)量,設(shè)定冠狀動脈CT造影的不同體位,轉(zhuǎn)動心臟選擇成像角度有助于冠狀動脈不同分支的顯示。
[1] Miéville FA,Gudinchet F,Rizzo E,et al.Paediatric cardiac CT examinations:impact of the iterative reconstruction method ASIR on image quality-preliminary findings[J].Pediatr Radiol,2011,41(9):1154-1164.
[2] Arnold BA,Xiang P,Budoff MJ,Mao SS.Very small calcifications are detected and scored in the coronary arteries from small voxel MDCT images using a new automated/calibrated scoring methodwith statistical and patient specific plaque definitions[J].Int J Cardiovasc Imaging,2012,28(5):1193-204.
[3] Khan A,Khosa F,Nasir K,et al.Comparison of radiation dose and image quality:320-MDCT versus 64-MDCT coronary angiography[J].AJR Am J Roentgenol,2011,197(1):163-168.
[4] Sahani DV,Sainani NI,Blake MA,et al.Prospective evaluation of reader performance on MDCT in characterization of cystic pancreatic lesions and prediction of cyst biologic aggressiveness[J].AJR Am J Roentgenol,2011,197(1):W53-61.
[5] Shi H,Aschoff AJ,Brambs HJ,et al.Multislice CT imaging of anomalous coronary arteries[J].Eur Radiol,2004,14(12):2172-2181.
[6] 陳艷,韓萍,梁波.多層螺旋CT冠狀動脈造影:重建時相及心率對圖像質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2005,(21):425-429.
[7] Kuettner A,Kopp AF,Schroeder S,et al.Diagnostic accuracy of multidetector computed tomography coronary angiography inpatients with angiographically proven coronary artery disease[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(5):831-839.
[8] Becker CR,Ohnesorge BM,Schoepf UJ,et al.Current development of cardiac imaging with multidector-row CT[J].Eur Jr Radiol,2000,36(2):97-103.
[9] 雷子喬,韓萍,孔祥泉.多層螺旋CT冠狀動脈造影掃描技術(shù)及圖像質(zhì)量的影響因素[J].臨床放射學(xué)雜志,2005,(24):77-80.
[10] 孫魁,高梅.64層螺旋CT在冠狀動脈評價中的應(yīng)用價值[J].心臟雜志,2011,(5):695-698.
[11] Nieman K,Cademartiri F,Lemos PA,et al.Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography[J].Circulation,2002,106(16):2036-2038.
[12] Ropers D,Baum U,Pohle K,et al.Detection of coronary artery stenoses with thin-slice multi-detector row spiral computed tomography and multiplanar reconstruction[J].Circulati on,2003,107(5):664-666.
[13] Flohr TG,Schoepf UJ,Kuettner A,et al.Advances in cardiac imaging with 16-section CT systems[J].Acad Radiol,2003,10(4):386-401.
[14] Detre KM,Wright E,Murphy ML,et al.Observer agreement in evaluating coronary angiograms[J].Circulation,1975,52(6):979-986.
[15] Nieman K,Rensing BJ,van Geuns RJM,et al.Non-invasive coronary angiography with multislice spiral computed tomography: impact of heart rate[J].Heart,2002,88(5):470-474.
[16] Mollet NR,Cademartiri F,Krestin GP,et al.Improved diagnostic accuracy with 16-rom multi-slice computed tomography coronary angiography[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(1):128-132.
[17] 張竹花,金征宇,李冬晶.多層螺旋CT冠狀動脈成像研究[J].中華放射學(xué)雜志,2003,(37):147-132.
[18] 張璐.64層螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(12):133-135.
[19] 宋鵬,王曙霞,汪晶晶.64排螺旋CT冠脈成像在冠心病診斷中的應(yīng)用價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,(2):137-139.
[20] Cademartiri F,Nieman K,van der Lugt A,et al.Intravenous contrast material administration at 16-detector row helical CT coronary angiography:test bolus versus bolus-tracking technique[J].Radiology,2004,233(3):817-823.
[21] Beck T,Kuettner A,Burgstahler C,et al.Noninvasive detection of coronary stenosis using 16-slice detector computed tomography in carefully selected patients[J].Med Klin(Munich),2004,99(11):645-650.
Comparison of 64-slice Spiral CTCA against Conventional CA
WEI Guo-qian1, ZHOU Hong-bo2, SONG Cheng-zhi3
1. Department of Cardiology, The Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin Heilongjiang 150001, China;
2. Department of Internal Medicine, Beijing Ship Hospital, Beijing 100192, China;
3. Xiamen Medical College, Xiamen Fujian 361008, China
ObjectiveTo evaluate the clinical effects of 64-slice spiral CTCA (Computed Tomography Coronary Angiography) in the diagnosis of the coronary disease.MethodsComplete coronary angiograms obtained by 64-slice CT from 120 patients were taken as the reference for comparisons with those of conventional CA (Coronary Angiography).ResultsThrough study of the angiograms of 840 coronary arteries in this paper, results could be obtained as follows: the overall sensitivity. specificity, false positive rate and false negative rate of 64SCTCA (64-slice Spiral CTCA) was 96.7%, 94.3%, 6.6% and 3.2% respectively. As is tested by 2-related χ2, P= 0.054. Therefore, statistical significance did not exist between 64SCTCA and CCA (Conventional Coronary Angiography) in the diagnosis of coronary artery diseases.Conclusion64-slice Spiral CTCA, as a noninvasive and fast imaging technology with high sensitivity and specificity, could be applied in diagnosis of coronary artery diseases.
coronary disease; conventional coronary angiography; 64-slice spiral computed tomography coronary angiography
R445.3;R816.2
B
10.3969/j.issn.1674-1633.2013.09.065
1674-1633(2013)09-0164-04
2013-06-25
2013-08-17
周鴻波,北京艦船醫(yī)院門診主任,副主任醫(yī)師。
通訊作者郵箱:13910600609@169.com