張麗

糖尿病和腦梗死是當前嚴重危害人類生命與健康的常見病之一。腦梗死合并2 型糖尿病可加重腦血管的損害?，F(xiàn)將近年來關(guān)于腦梗死合并2 型糖尿病的相關(guān)研究綜述如下。

1 糖尿病患者發(fā)生腦梗死的相關(guān)差異

研究發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病患者發(fā)生腦梗死患者的發(fā)病年齡相對年輕，糖尿病普遍增加了各年齡段腦梗死的發(fā)生率。糖尿病患者發(fā)生腦梗死病死率為20%。女性糖尿病患者發(fā)生腦梗死的風險顯著高于男性糖尿病患者。同時，研究表明糖尿病和非糖尿病患者發(fā)生腦梗死的臨床模式之間存在一些顯著差異(腦梗死體積在2 種患者間無統(tǒng)計學差異)。表1 提示在臨床工作中，對發(fā)病年齡較輕的腦卒中患者，尤其是女性患者應注意對糖尿病的篩查［1-2］。

表1 糖尿病患者和非糖尿病患者的臨床模式

2 糖尿病患者發(fā)生腦梗死的相關(guān)危險因素

糖尿病會增加患者發(fā)生腦梗死的風險，與非糖尿病患者相比，糖尿病性腦血管的病理生理變化可能會有所不同，本文總結(jié)相關(guān)危險因素如下。

2.1 高血壓 研究表明收縮壓(SBP)≥160 mmHg 和舒張壓(DBP)≥95 mmHg 時，發(fā)生腦梗死風險相對增加約4 倍。每增加7.5 mmHg 舒張壓，發(fā)生腦梗死的風險增加約1 倍。在糖尿病患者中，高血壓是參與加快發(fā)展的微血管(視網(wǎng)膜病變和腎病)和大血管(動脈粥樣硬化)病變的并發(fā)癥。糖尿病合并腦梗死患者高血壓的發(fā)生率較單純糖尿病患者高。因此說明高血壓既可作為糖尿病的合并癥，同時又是糖尿病患者發(fā)生腦梗死的危險因素［3］。

2.2 高血糖 目前糖尿病患者激增，糖尿病合并腦卒中人數(shù)亦隨之增多。糖尿病患者發(fā)生腦卒中的概率是非糖尿病患者的2 ～4 倍。一般來說，糖尿病合并腦梗死患者病情較單純腦梗死患者更為嚴重，恢復相對較慢，預后相對較差。血糖水平＞5.5 mmol/L 與粥樣硬化患者發(fā)生腦卒中密切相關(guān)。糖化血紅蛋白(HbA1c)能反映測定前血液中8 ～12 周的血糖平均濃度。當糖尿病患者的血糖長期控制不佳，持續(xù)的高血糖可以使血紅蛋白發(fā)生糖基化，生成糖化終產(chǎn)物繼而降低氧與血紅蛋白的解離速度，造成組織缺氧。糖化終產(chǎn)物蓄積與動脈粥樣硬化之間有密切關(guān)系，引起血管壁增厚、管腔狹窄、血管舒張功能障礙，從而啟動和加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并促進血栓形成。腦卒中時易出現(xiàn)應激性高血糖，其血糖升高機制是腦卒中后應激反應和存在胰島素抵抗現(xiàn)象。對于急性腦梗死伴有血糖增高的患者，可通過HbA1c 來判定是應激性血糖升高，還是糖尿病所致血糖升高。HbA1c 每增高1%，發(fā)生腦梗死的風險增加17%?？刂坪醚撬绞翘岣咛悄虿『喜⒛X梗死患者預后的重要環(huán)節(jié)［5-7］。研究表明與常規(guī)治療組相比，使用二甲雙胍作為一線治療的2 型糖尿病肥胖患者發(fā)生腦梗死的風險降低42%［4，8-9］。

2.3 動脈粥樣硬化 從歐洲頸動脈外科試驗和北美癥狀性動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗的匯總數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者的圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生率較高。斑塊的脆弱性增加了進行侵入性治療的糖尿病患者發(fā)生腦梗死的風險。此外，2 型糖尿病患者的動脈粥樣硬化被證明對大腦產(chǎn)生不利的影響，即發(fā)生更多的腦萎縮和腦梗死。高分辨率MRI 作為最有效的方法，以非侵入性的方法觀察體內(nèi)的斑塊。被MRI 檢測到易損斑塊的糖尿病患者發(fā)生腦梗死的風險非常高［10-11］。

2.4 高血脂 高脂血癥可使血管內(nèi)皮細胞受損，血小板黏附于血管壁，纖溶系統(tǒng)活性降低，血栓更易形成。因此，高脂血癥是糖尿病合并腦卒中的危險因素之一。2 型糖尿病患者常常伴有非酯化脂肪酸升高及血脂譜異常，表現(xiàn)為三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)顯著增加。研究表明TG和LDL-C 升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，2 型糖尿病發(fā)生腦梗死的風險增加1 倍。相關(guān)證據(jù)表明使用他啶類降脂藥物可以起到預防卒中的作用［12-13］。

2.5 生活方式 不良生活方式與腦卒中發(fā)生率的增高相關(guān)。已有證據(jù)證實吸煙和大量飲酒是腦梗死的危險因素。此外還包括肥胖、缺乏體力活動、不良的飲食習慣和壓力。肥胖與高血壓、高血糖、高血脂相關(guān)，這些既是腦卒中的危險因素，同時也常常相伴糖尿病共同出現(xiàn)。飲食因素方面，尤其鹽的攝入量過多，一直被認為是腦梗死的危險因素，并且證實合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，可以減少2 型糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。通過隨訪研究表明，生活方式的干預可以減少糖尿病患者發(fā)生腦梗死的風險［14］。

2.6 胰島素抵抗 胰島素抵抗是指機體的胰島素效應器官(主要是肝、骨骼肌以及脂肪組織)對胰島素生理作用敏感性下降的一種病理生理狀態(tài)。胰島素抵抗已證明為腦梗死的危險因素之一，尤其對動脈粥樣硬化影響甚著。另外胰島素抵抗還可引起血脂異常，糖耐量異常。這些因素共同作用于大腦血管，增加糖尿病患者發(fā)生腦卒中的風險，亦可影響腦卒中的發(fā)展，阻礙神經(jīng)功能的恢復。近來研究認為胰島素抵抗會引起內(nèi)皮功能損害，促進動脈粥樣硬化的進程［14］。在胰島素抵抗的情況下，內(nèi)皮功能發(fā)生障礙，致黏附因子增多、平滑肌細胞增生以及血管擴張狀態(tài)的下降。這樣一系列作用正是促進動脈粥樣硬化形成的重要過程。同時胰島素抵抗還會使凝血狀態(tài)失平衡，血液形成高凝狀態(tài)。胰島素抵抗時纖維蛋白原及纖溶酶原激活物的抑制劑水平明顯增加，抑制纖溶酶的活性，使機體不能正常啟動纖溶過程，導致血栓形成［15］。對胰島素抵抗的有效干預已被證明能顯著降低腦梗死的發(fā)生率。烷二酮類藥物對于最近發(fā)生的短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中的糖尿病患者和非糖尿病患者，均可以降低胰島素抵抗。烷二酮類藥物在腦細胞內(nèi)的多效性行動，最終可以減緩動脈粥樣硬化的變化。腦梗死后立即使用噻唑烷二酮類可以起到神經(jīng)保護作用。研究表明使用吡格列酮和他汀類藥物可以減少腦梗死復發(fā)的風險［16］。

3 腦卒中的不同類型及與糖尿病的相關(guān)性

我們通過評估相關(guān)危險因素，分析腦梗死的TOAST 亞型分類是否有不同的患病率。糖尿病血管病變被定義為動脈粥樣硬化性血管病。糖尿病患者發(fā)生腦卒中的風險較高，其中無臨床癥狀的腔隙性卒中的比例更高。

TOAST 分類有以下5 個亞型:(1)大血管動脈粥樣硬化性卒中(LAAS);(2)心血管栓塞性梗死(CEI);(3)腔隙性梗死(LAC);(4)其他明確病因的卒中(ODE);(5)不明原因的卒中(UDE)。

糖尿病是缺血性腦卒中的危險因素，由于糖、脂、蛋白質(zhì)等代謝紊亂，引起腦血管病變，可累及大、中、小血管和微血管，尤以微血管病變最為顯著，導致腔隙性腦梗死的發(fā)病率較高，可導致低級神經(jīng)功能缺損。糖尿病微血管病變多發(fā)生在直徑50 ～100 pm 的小血管，而腔隙性腦梗死受累血管直徑在40 ～500 pm，一般＜200 μm，兩者之間有一定程度的重疊。所以，糖尿病微血管病變極易累及供應大腦深部的白質(zhì)及腦干的深穿支小動脈，由于上述血管缺少側(cè)支循環(huán)，一旦發(fā)生病變，極易造成相應范圍內(nèi)的腦梗死。這也是糖尿病患者腔隙性腦梗死發(fā)病率高，以及梗死部位以后循環(huán)腦梗死多見的原因［17-19］。

4 2 型糖尿病腦卒中危險因素分析、管理策略

研究表明監(jiān)測HbA1c 每增加1%，腦梗死病死率的比值比為1.37。此外，通過性別、收縮壓、腦梗死再發(fā)和白細胞計數(shù)在多變量分析中來預測腦梗死的病死率(表2)。糖尿病患者再發(fā)腦梗死的風險，是非糖尿病患者的1 倍以上。發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的糖尿病患者，其第1 周發(fā)生腦梗死的風險顯著增加。糖尿病患者的再發(fā)腦梗死病死率也會增加，這是由于其在急性期治療方面有所限制。比如溶栓治療時會增加出血風險，以及使用阿司匹林會出現(xiàn)抵抗作用［20-21］。2 型糖尿病患者腦血管疾病的危險因素管理建議見表3。

表2 卒中病死率危險因素的多因素模型

表3 2 型糖尿病患者腦血管疾病的危險因素管理建議

5 2 型糖尿病卒中的預防干預［13，22］

5.1 一級預防 通過流行病學研究證實，積極主動的干預治療有利于對糖尿病患者卒中的一級預防。對冠心病患者進行一級預防可降低危險事件已被廣泛認可，對腦血管疾病也同樣適用。在眾多相關(guān)危險因素中，英國前瞻性糖尿病研究指出，心房纖顫患者發(fā)生缺血性卒中的概率是非心房纖顫患者的8 倍。預防心房纖顫患者卒中的研究表明，伴隨其他血管危險因素(如年齡＞75 歲、高血壓、陳舊性血栓栓塞性疾病)的心房纖顫患者使用華法令，可以使INR 達到2.0 ～3.0，卒中發(fā)病的危險性降低75%;如果不伴隨其他危險因素或者抗凝機制正常時，可以用阿司匹林替代華法令來減少卒中的危險性。目前，雖然缺乏對預防缺血性卒中的明確證據(jù)，但伴有心房纖顫及心臟瓣膜病包括外科瓣膜介入治療的患者均應給予抗凝治療。

5.2 二級預防 對于有危險因素的患者進行早期干預是預防卒中的關(guān)鍵措施，而對已有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者(包括陳舊性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、一過性黑蒙)進行卒中的二級預防是非常重要的。研究表明嚴格控制糖尿病患者的血糖水平可以顯著降低再發(fā)卒中的風險性。其次是對于LDL-C 進行調(diào)脂治療干預，自1994 年以來廣泛證實對大血管并發(fā)癥的二級預防是有效的。此外，降低血壓(特別是使用噻嗪類利尿劑和血管緊張素受體拮抗劑)對卒中的二級預防亦有重要影響。同時，抗血小板治療被認為對預防卒中的發(fā)生有保護作用，阿司匹林是臨床最常使用的藥物。在預防心房纖顫患者血栓形成的治療方案中，使用常規(guī)劑量的華法令抗凝治療是十分有效的。這有力地證明了對糖尿病患者大血管病變進行積極有效的藥物干預是卒中二級預防的有效措施，還可以大大降低疾病所帶來的經(jīng)濟負擔。

6 結(jié)語

糖尿病患者與非糖尿病患者相比，發(fā)生腦梗死的風險顯著增加。糖尿病患者發(fā)生腦梗死預后較差。糖尿病患者發(fā)生腦梗死后更容易出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能障礙以及住院時間的延長。糖尿病患者發(fā)生腦梗死的第1 年死亡率增加，并且只有20%的5 年生存率。糖尿病發(fā)生腦梗死后會增加額外風險負擔，包括發(fā)病率、致殘率、病死率以及進一步腦血管事件的增加。進行積極預防干預及多種危險因素的管理可減少卒中的風險［23-25］。

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