葉淑萍

湖南省漢壽縣人民醫(yī)院，湖南漢壽 415900

子宮肌瘤是常見婦科病之一，多發(fā)于30～50歲的婦女（發(fā)病率20%～30%），是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤[1]，由于尚缺乏較安全有效及復(fù)發(fā)率低的非手術(shù)治療方法，目前臨床對(duì)子宮肌瘤的治療仍以手術(shù)治療為主。隨著腔鏡和陰式等微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，保留生育能力安全性較高的子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸由單一開腹式手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術(shù)趨于被腔鏡和陰式等微創(chuàng)術(shù)式替代[2]。本文回顧性分析2009年1月—2011年1月間在該院婦科行子宮肌瘤剔除術(shù)的267例患者臨床資料，探討腹腔鏡和陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的微創(chuàng)價(jià)值?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2011年1月期間在該院婦科行子宮肌瘤剔除術(shù)患者267例，年齡26.5～55歲，平均37.3歲；生育次數(shù)0～3次，平均1.6次；有腹部手術(shù)史25例。根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，其中行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)（陰式組）86例，同期腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（腹腔鏡組）92例及腹式子宮肌瘤剔除術(shù)（腹式組）89例。所有患者術(shù)前均經(jīng)婦科及超聲檢查，清楚其肌瘤位置、大小、數(shù)目、形狀、活動(dòng)度及與內(nèi)膜間距，對(duì)于月經(jīng)不正常者應(yīng)先行診斷性刮宮術(shù)以排除子宮內(nèi)膜病變。經(jīng)病理診斷267例患者宮頸涂片均正常，經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查均無手術(shù)禁忌癥。三組患者在年齡、孕次、臨床表現(xiàn)、肌瘤數(shù)目及大小等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)過多，經(jīng)期延長伴貧血224例（83.9%），43例無癥狀（16.1%），其中有8例絕經(jīng)（3.0%），均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；肌瘤直徑3.0～11.5 cm，子宮增大如妊娠50 d～16孕周；術(shù)前B超示單發(fā)231例（86.5%），多發(fā)36例（14.5%）。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn)

陰式組：子宮前后壁中等大小肌瘤尤其靠近子宮峽部者，且子宮活動(dòng)度良好、陰道松弛者；腹腔鏡組：肌瘤位于宮底部或前后壁近宮底處，直徑≤5 cm的單個(gè)或雙個(gè)子宮肌瘤者；腹式組：單個(gè)肌瘤直徑>5 cm，或多個(gè)肌瘤數(shù)目在4個(gè)以內(nèi)[3]。

1.4 方法

所有患者術(shù)前均行連續(xù)硬膜外麻醉，腹腔鏡組加氣管插管靜脈麻醉。陰式組：前壁肌瘤于膀胱宮頸溝下方0.3 cm處陰道黏膜做橫行切口至宮頸筋膜，采用銳、鈍性分離膀胱宮頸間隙直至膀胱子宮腹膜反折，打開反折腹膜（后壁肌瘤于直腸宮頸交界處陰道黏膜做橫行切口，采用銳、鈍性分離宮頸直腸間隙，打開子宮直腸腹膜反折，后翻顯露子宮)，進(jìn)入腹腔，鉗夾瘤核所在部位子宮肌壁并牽至切口處，于肌瘤表面做縱行切口至假包膜，剔除肌瘤，用可吸收線縫合肌層切口（注意縫合時(shí)不留死腔）、腹膜及陰道黏膜[4]，術(shù)畢；腹腔鏡組：取患者頭低腳高位，于臍部進(jìn)入氣腹針形成CO2氣腹直至氣腹壓力為13～15 mmHg，在腹部做三點(diǎn)穿刺，于臍部進(jìn)腹腔鏡，兩下腹進(jìn)操作器械（必要時(shí)置舉宮器），注射20U縮宮素于肌瘤周圍，在肌瘤正中切開子宮肌層至肌瘤，分離假包膜，剝出肌瘤。用可吸收線八字間斷或連續(xù)全層縫合切口，關(guān)閉殘腔。剝出肌瘤用電動(dòng)粉碎機(jī)旋切取出[5]。術(shù)畢；腹式組：按常規(guī)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)方法操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

陰式組手術(shù)時(shí)間最短，腹腔鏡組與開腹組手術(shù)時(shí)間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）；陰式組術(shù)中出血量最少，腹腔鏡組次之，均少于開腹組（P < 0.05）；陰式組術(shù)后排氣時(shí)間最短，腹腔鏡組次之,均短于開腹組（P < 0.05）；陰式組與腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），均短于開腹組（P < 0.05）；術(shù)后三個(gè)月經(jīng)B超復(fù)查，三組子宮肌層均無異常，隨訪1～12個(gè)月均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，見表1。

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)是指較開腹手術(shù)具有更小的身體創(chuàng)傷、更好的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更好的心理效應(yīng)以及更精確的手術(shù)結(jié)果。隨著臨床對(duì)子宮內(nèi)分泌與其產(chǎn)生多種活性物質(zhì)功能認(rèn)識(shí)的不斷提高，微創(chuàng)概念下的子宮肌瘤剔除手術(shù)不僅可以保留子宮功能，而且能使子宮功能狀況得到有效改善，如減少月經(jīng)量、增加妊娠率等[6]。目前，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是臨床上應(yīng)用較多的微創(chuàng)子宮術(shù)。至于兩組術(shù)式何種更具有優(yōu)勢(shì)，目前尚未定論，有待更多研究。

本組研究結(jié)果表明，較傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，腹腔鏡下和陰式子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)通過改變術(shù)前陰道消毒方法可顯著減少術(shù)后病率及盆腔感染率，是值得臨床推廣及應(yīng)用的微創(chuàng)術(shù)式。但三種術(shù)式適應(yīng)癥及特點(diǎn)各異，并不能完全相互替代，具體手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)患者狀況和術(shù)者技能進(jìn)行選擇。

[1]陳建玲，吳瑞芳，詹靜.婦科微創(chuàng)手術(shù)在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2009，17（9）：356-357.

[2]余曉，葉玲榮，徐小敏.經(jīng)陰道與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的對(duì)照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，8（7）：62-66.

[3]吳國英，章穎，袁桂蘭，等.子宮肌瘤剔除術(shù)三種術(shù)式臨床效果比較[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008，16（8）：428-430.

[4]王鐵英，李麗群.子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)式探討[J].中國婦幼保健，2009，19（3）：152-155.

[5]張一瓊，張萍.3種子宮肌瘤剔除手術(shù)方式的臨床觀察與應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（8）：104-106.

[6]歐陽煜宏.不同術(shù)式子宮肌瘤剔除治療子宮肌瘤280例臨床觀察[J].中國婦幼保健，2011，26（36）：713-714.

表1 三組術(shù)式臨床療效比較