孟鵬飛 張長(zhǎng)玉 趙詠梅

鄭州市第一人民醫(yī)院ICU，河南鄭州 450000

ICU患者中，呼吸衰竭需機(jī)械通氣占很大比率，特別是腦血管意外、重癥肺炎等患者，需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，此類患者大部分自主咳痰能力極弱，常需人工吸痰，達(dá)到充分痰液引流，為抗感染提供支持，部分患者痰液量大且部位較深，普通吸痰管無法到達(dá)，常需纖支鏡吸痰，但臨床工作中，有些患者痰液黏稠，不易吸引，甚至阻塞氣道，影響了機(jī)械通氣的效果，支氣管肺泡灌洗能更好清除氣道痰液，通過對(duì)比，有較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

只選擇2012年10月—2013年1月收治的重癥肺炎并呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者28例。其中男18例，女10例，年齡51～93歲，平均72歲。隨機(jī)分為兩組，即纖支鏡灌洗組(治療組)和常規(guī)纖支鏡吸痰組（對(duì)照組），每組14例。所有患者平臥位靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣測(cè)得動(dòng)脈氧分壓（PaO2）<60 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg，排除原發(fā)性心排量減低合心內(nèi)分流等情況，2組病人治療前血?dú)饨Y(jié)果及氣道峰壓對(duì)比無明顯差異（見表1）。入ICU時(shí) APACHE II評(píng)分平均為（17.5±4.3）分。

1.2 方法

所有患者，在氣管插管并機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上，給予合理抗生素使用、營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，機(jī)械深度排痰等綜合治療。通氣模式前期采用壓控A/C模式，后期適當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)為壓控SIMV模式。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：潮氣量6～8 mL/kg，頻率l2～l6次/min，吸入氧濃度（FiO2）0.4～0.6，加用呼氣末正壓（PEEP）4～10 cmH20。隨患者臨床表現(xiàn)和血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)各項(xiàng)呼吸機(jī)參數(shù)。行纖支鏡治療時(shí)，兩組均應(yīng)用咪達(dá)唑侖適當(dāng)鎮(zhèn)靜，用量3 mg/h持續(xù)靜脈注射并應(yīng)用2%利多卡因5 mL行氣道粘膜局部麻醉。治療組通過纖支鏡吸痰治療后，對(duì)病變部支氣管肺泡進(jìn)行灌洗，每次注入灌洗液6～10 mL，保留約3 s后吸出，總量80～100 mL，1次/d，每次治療約10 min；對(duì)照組只應(yīng)用纖支鏡吸痰治療，1次/d，每次治療約5 min。兩組其他治療及護(hù)理無差異。觀察病情好轉(zhuǎn)，行脫機(jī)訓(xùn)練，觀察0.5 h和2 h患者生命體征及血?dú)馇闆r，酌情拔出除氣管導(dǎo)管，改鼻導(dǎo)管吸氧，穩(wěn)定24 h后轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入相關(guān)科室繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組同步觀察：①觀察兩組治療第l天、第4天血?dú)夥治鼋Y(jié)果和氣道峰值壓的變化；②比較兩組患者平均入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、再次插管率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

治療后兩組比較，灌洗治療組較對(duì)照組，血?dú)飧纳聘黠@，氣道峰壓下降更明顯（表2），入住ICU天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、再次插管率、死亡率均明顯降低（表3）。

表1 兩組治療前呼吸指標(biāo)的比較

表2 兩組治療4天后呼吸指標(biāo)的比較

3 討論

機(jī)械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開始，經(jīng)歷多年來醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)循環(huán)等途徑成為治療多器官功能障礙綜合征的重要治療手段[1]。各種原因引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，經(jīng)保守治療后效果不佳而且在繼續(xù)發(fā)展者、呼吸停止、及某些特殊治療目的，均為機(jī)械通氣的適應(yīng)癥。特別是對(duì)重癥肺炎、特別是急性呼吸窘迫綜合征患者有不可替代的治療作用[2]。危重病患者由于病情反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良等，特別是意識(shí)障礙，?？忍道щy，而痰液順利排出，對(duì)控制感染，糾正呼吸衰竭極為重要。吸痰管常只能吸除大氣道內(nèi)分泌物，而對(duì)肺葉以下支氣管內(nèi)沉積的分泌物則無法到達(dá)進(jìn)行吸引[3]。機(jī)械通氣過程中，常有氣管導(dǎo)管內(nèi)壁痰液附著形成痰痂，而致使氣管導(dǎo)管管腔變小，氣道阻力明顯增加，甚至堵塞氣道的情況時(shí)有發(fā)生。這些，均與氣道痰液位置較深、吸痰不徹底相關(guān)。臨床應(yīng)用纖支鏡檢查加治療逐漸興起，纖支鏡下能充分觀察氣道內(nèi)分泌物的性狀，氣道粘膜的情況，吸痰徹底，對(duì)重癥肺炎等呼吸衰竭患者逐漸成為重要治療手段。但臨床亦常見患者因痰液粘稠，不易充分吸引，甚至阻塞纖支鏡的情況，影響纖支鏡治療效果，我們臨床實(shí)踐中，行纖支鏡吸痰同時(shí)，給予氣道內(nèi)灌洗，更充分的清除氣道分泌物，能更仔細(xì)觀察各葉、段支氣管，并且可深部取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為選擇用藥提供病原學(xué)依據(jù)[4]，臨床治療效果增強(qiáng)，并且未見有明顯并發(fā)癥的發(fā)生，如氣道痙攣，肺不張等。經(jīng)對(duì)比，行灌洗后，患者治愈率更高，住院時(shí)間縮短，并發(fā)癥減少，死亡率降低。

4 結(jié)語(yǔ)

纖支鏡灌洗對(duì)重癥肺炎、呼吸衰竭患者有良好療效。

[1]劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：118.

[2]Vasilyev S，Schaap RN，Mortensen JD.Hospital survival rates of patients with acute respiratory failure in modern respiratory intensive care units：an international，multicenter，prospective survey[J].Chest 1995，107：1083-1088.

[3]李超榮.經(jīng)纖支鏡灌洗治療急性呼吸衰竭13例[J].醫(yī)學(xué)文選，2000，19（4）：517.

[4]Tobin MJ.Advances in mechanical ventilation[J].N Engl J Med 2001，344：1986-1996.

表3 兩組療效比較