宋 影，方 紅，范 梅，李慧琴

(淮北市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，淮北 235000)

不孕不育是影響男女雙方身心健康的世界性問題，據(jù)WHO調(diào)查已婚夫婦中約10% ～15%患不育癥［1］。中國國際不孕不育高峰論壇2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國不孕不育患者目前已經(jīng)占到育齡人口的12.5%，其中女性人數(shù)較男性多，并呈現(xiàn)出快速增長的趨勢(shì)。女性不孕的原因十分復(fù)雜，可能有多個(gè)因素同時(shí)并存。為探討引起女性不孕的原因，為合理治療提供科學(xué)依據(jù)，我們對(duì)2008年3月至2011年12月在我院不孕不育專科就診的2543例女性不孕患者進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 詢問病史及體格檢查 詳細(xì)詢問病史及月經(jīng)生育史，配偶情況，性生活，常規(guī)檢查身高、體質(zhì)量、全身毛發(fā)、乳房發(fā)育、甲狀腺及盆腔情況等。各種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)見婦產(chǎn)科學(xué)［2］。具體檢查流程如圖1。

1.2 特殊檢查

1.2.1 B型超聲檢查 全部病例均由專人行陰道超聲檢查，分別測(cè)定子宮、卵巢大小及卵泡發(fā)育情況，有無包塊、肌瘤等盆腔器質(zhì)性疾病。

1.2.2 基礎(chǔ)性激素測(cè)定 所有病人要求3月內(nèi)禁用性激素藥物，于月經(jīng)周期第2～4天晨空腹取外周靜脈血用放免法測(cè)定卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、睪酮(testosterone，T)、催乳素(prolactin，PRL)含量，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控符合要求。

圖1 不孕不育夫婦常規(guī)檢查流程圖

1.2.3 子宮輸卵管造影 于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d內(nèi)行此項(xiàng)檢查。

1.2.4 其他檢查 必要時(shí)行甲狀腺功能測(cè)定、CA-125測(cè)定、超聲監(jiān)視下宮腔水造影檢查、宮腔鏡及腹腔鏡檢查等等。

1.2.5 配偶精液檢查 所有患者的配偶均按照WHO標(biāo)準(zhǔn)行精液常規(guī)檢查，連續(xù)兩次檢查異常定為異常。同時(shí)有其他男性不育因素(包括逆向射精及男性勃起障礙等等)的患者排除此次分析之外。

1.2.6 反復(fù)胚胎停止發(fā)育、發(fā)育畸形、先天無陰道、陰道橫膈和幼稚子宮女性患者排除在資料統(tǒng)計(jì)外。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)分析原發(fā)性和繼發(fā)性兩種不孕癥的病因構(gòu)成比是否有差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 女性不孕年齡最小19歲，最大48歲，平均26.8歲。不孕年限最短1.5年，最長15年，治療療程最短3個(gè)月。原發(fā)性不孕患者1106人，占 43.49%，繼發(fā)性不孕患者 1437人，占56.56%。

2.2 繼發(fā)性不孕既往情況?？撇∈?見表1。

2.3 經(jīng)過初步檢查判定女性不孕的原因 見表2。χ2=467.569，自由度 =5，P ＜0.01，提示兩大類不孕分組存在差異性。

2.4 不明原因不孕患者經(jīng)過宮腹腔鏡及其它檢查后發(fā)現(xiàn)不孕原因 見表3。在原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕患者中各種病因的構(gòu)成比存在差異，χ2=29.4858，自由度 =5，P ＜0.01。(注:因部分?jǐn)?shù)值過小，已進(jìn)行合并。)

表1 繼發(fā)性不孕患者既往病史

表2 不孕的初步原因［n(%)］

表3 不明原因不孕者進(jìn)一步檢查結(jié)果［n(%)］

3 討論

3.1 流產(chǎn)所導(dǎo)致不孕應(yīng)引起重視 近年來，隨著性生活年齡的提早和人為要求終止妊娠婦女比例的增加，本組資料中繼發(fā)性不孕患者中有過流產(chǎn)史的比例為53.66%(其中人工流產(chǎn)占23.87%，藥物流產(chǎn)占29.78%)，多次流產(chǎn)的患者較多。無論是人工流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)引起不孕的原因都是多方面的。

藥流是患者為避免手術(shù)刮宮痛苦而選擇的替代方法，但由于絨毛、蛻膜排出緩慢和子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙等可以引起藥流后長時(shí)間出血，增加感染幾率，其中雙側(cè)輸卵管最易受累，引起粘連、不通，甚至完全阻塞，最終導(dǎo)致異位妊娠、甚至不孕。而多次宮腔操作后藥流不全比例隨之增大。

人工流產(chǎn)導(dǎo)致不孕的原因主要有:①人工流產(chǎn)后感染引起的輸卵管性不孕;②人工流產(chǎn)與子宮內(nèi)膜再生障礙;③人工流產(chǎn)與子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)分泌紊亂;④人工流產(chǎn)后的免疫性不孕［4］。人流術(shù)可引起子宮內(nèi)膜的機(jī)械性損傷及術(shù)后可發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，使再次妊娠后蛻膜發(fā)育不良，致胎盤粘連，人流次數(shù)越多，造成宮內(nèi)膜損傷和感染的機(jī)會(huì)越多，導(dǎo)致胎盤粘連的可能性越大。許多患者誤認(rèn)為藥流時(shí)宮內(nèi)膜損傷沒有人工流產(chǎn)手術(shù)大，故藥流后不注意休息、營養(yǎng)、衛(wèi)生、甚至不禁房事，選擇流產(chǎn)的患者年齡輕，教育程度低，選擇非法途徑流產(chǎn)等情況均加重流產(chǎn)后感染的機(jī)會(huì)。

輸卵管阻塞導(dǎo)致不孕是繼發(fā)性不孕癥的主要原因之一，本組資料中占50.03%，多由生殖器官急、慢性炎癥所引起。輸卵管炎癥的發(fā)生發(fā)展，引起輸卵管卵巢解剖關(guān)系的改變，阻礙了輸卵管拾卵和輸送功能而導(dǎo)致不孕。針對(duì)此種情況，應(yīng)該重視流產(chǎn)對(duì)女性妊娠的影響:①加大對(duì)育齡期女性，尤其是青春期女性生殖健康的宣傳力度;②掌握好流產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌癥;③流產(chǎn)前后要預(yù)防感染，有陰道炎的患者應(yīng)積極消炎治療后再行流產(chǎn)術(shù);④杜絕非法流產(chǎn)，嚴(yán)格遵照藥物流產(chǎn)的規(guī)范性用藥方法，用藥后注意觀察，按時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)和隨診，縮短出血時(shí)間，提高流產(chǎn)率，對(duì)流血時(shí)間長或不全流產(chǎn)者宜及時(shí)處理;⑤加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生保健，注意休息，避免流產(chǎn)后過早性生活。

3.2 內(nèi)分泌因素是引起原發(fā)不孕的首要原因 本次分析里原發(fā)性不孕患者中多囊卵巢綜合征所占的比例為31.83%，高泌乳素血癥的比例為13.74%，卵巢早衰的比例為1.27%。這些疾病病因不明，目前仍無合理的預(yù)防措施，可能與遺傳、飲食及生活環(huán)境有關(guān)。因此，對(duì)于生育期女性的原發(fā)性不孕患者診治的過程中應(yīng)先選擇監(jiān)測(cè)排卵及基礎(chǔ)性激素檢查等無創(chuàng)傷檢查，這樣一方面可以減少醫(yī)源性感染的發(fā)生，另一方面，內(nèi)分泌因素雖然發(fā)生率高，除了卵巢早衰外其對(duì)癥處理較簡單，多采取藥物治療，患者花費(fèi)較少，治療一般無創(chuàng)傷，效果多較滿意。

3.3 重視子宮內(nèi)膜異位癥在不孕患者中的重要性流行病學(xué)研究認(rèn)為，育齡期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡，76%在25～45歲之間，生育少、生育晚的婦女發(fā)病明顯多于多生育者。近年本病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況呈正相關(guān)，25% ～35%不孕患者與此病有關(guān)［2］。內(nèi)異癥發(fā)病原因不明，臨床表現(xiàn)各異。本文資料中，原發(fā)性不孕患者中子宮內(nèi)膜異位癥所占的比例 15.73%，繼發(fā)性不孕患者中占13.43%，在原因不明的原發(fā)性不孕患者中所占的比例更是高達(dá)32.81%，原因不明的繼發(fā)不孕患者中所占的比例也高達(dá)21.69%。針對(duì)此，我們應(yīng)該注意:口服藥物避孕者內(nèi)異癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低，與避孕藥抑制排卵、促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮有關(guān)，有高發(fā)家族史、容易帶器妊娠者可選擇口服藥物避孕。防止醫(yī)源性內(nèi)膜異位種植方面，盡量避免多次的宮腔手術(shù)操作，進(jìn)入宮腔內(nèi)的經(jīng)腹手術(shù)，特別是孕中期剖宮取胎術(shù)，均應(yīng)用紗布?jí)|保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔或腹壁切口;縫合子宮壁時(shí)避免縫線穿過子宮內(nèi)膜層;關(guān)腹后應(yīng)沖洗腹壁切口。月經(jīng)來潮前禁行輸卵管通暢試驗(yàn)，以免將內(nèi)膜碎屑推入腹腔。宮頸及陰道手術(shù)如冷凍、電灼、激光和微波治療以及整形術(shù)等均不宜在經(jīng)前進(jìn)行，否則有導(dǎo)致經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片種植于手術(shù)創(chuàng)面的危險(xiǎn)。人工流產(chǎn)吸宮術(shù)時(shí)，宮腔內(nèi)負(fù)壓不宜過高，以免突然將吸管撥出使宮腔血液和內(nèi)膜碎片隨負(fù)壓被吸入腹腔。

3.4 腔鏡檢查在不孕患者中的合理應(yīng)用 腹腔鏡可將實(shí)物放大2～3倍，且由于氣腹形成，盆腔內(nèi)視野清晰，可對(duì)盆腔進(jìn)行全方位觀察，判斷有無盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位、盆腔結(jié)核、卵巢腫瘤、多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤等多種其它方法不易檢出的疾病，并對(duì)這些疾病進(jìn)行治療，比傳統(tǒng)的子宮輸卵管造影、B型超聲要直觀、可靠，明顯提高診斷的準(zhǔn)確率，為下一步治療提供正確方向，同時(shí)為選擇輔助生殖方法提供依據(jù)。腹腔鏡檢查同時(shí)也可行治療，避免開腹手術(shù)進(jìn)一步加重盆腔粘連而致不孕的可能，縮短了診療時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。與試管嬰兒技術(shù)相比，簡單易行，接受度高。宮腔鏡下可進(jìn)行子宮內(nèi)膜息肉切除、宮腔粘連分離、宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)等手術(shù)。宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮畸形如子宮縱隔行電切除術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合縱隔切除手術(shù)較傳統(tǒng)開腹子宮縱隔切除術(shù)創(chuàng)傷小、創(chuàng)面修復(fù)快，術(shù)后3月即可試妊娠［4］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合檢查可以在診斷同時(shí)進(jìn)行治療，為不孕癥的診治拓寬了領(lǐng)域。本組資料中對(duì)于不明原因不孕患者經(jīng)過宮腔鏡、腹腔鏡及超聲引導(dǎo)下宮腔水造影等檢查之后，原發(fā)性不明原因不孕患者中有78.26%的患者可以找到病因，并采取針對(duì)病因的治療;繼發(fā)性不孕患者中有90.96%的患者可以找到病因。所以，腔鏡檢查是不明原因性不孕患者診治的首選方法。

［1］黃伏蓮，胡漢蘋，王君潔.6849對(duì)夫婦不孕不育原因臨床分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7(3):128-129.

［2］樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［3］馬黔紅，韓字研.人工流產(chǎn)對(duì)生育功能的影響［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(7);389-391.

［4］黃曉武，夏恩蘭，劉玉環(huán).宮、腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥合并子宮中隔110例分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(7):519-521.