邱 聲

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論結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用

邱 聲

福建省第二人民醫(yī)院

結(jié)構(gòu)化電子病歷的推廣和應(yīng)用是我國(guó)醫(yī)療信息化的大趨勢(shì)。該文闡述了筆者所在醫(yī)院實(shí)施結(jié)構(gòu)化電子病歷過(guò)程中總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)和方法：首先通過(guò)結(jié)構(gòu)化模板的精確設(shè)置和推廣使用，大大減少病歷書寫過(guò)程中產(chǎn)生的低級(jí)錯(cuò)誤。其次采用特有的交叉匿名質(zhì)控機(jī)制，全面保證病歷內(nèi)涵質(zhì)量；最終在不失效率的情況下很好地規(guī)范了醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量的大幅提升。

結(jié)構(gòu)化電子病歷 模板 交叉匿名質(zhì)控

0 引言

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)[1]。它是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度將以自然語(yǔ)言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語(yǔ)義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型(面向?qū)ο?結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中[2]。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)三級(jí)甲等醫(yī)院都已采用或正在推廣使用結(jié)構(gòu)化電子病歷。筆者所在醫(yī)院的電子病歷模板結(jié)構(gòu)化過(guò)程已告一段落，全院所有臨床科室都已開(kāi)始使用結(jié)構(gòu)化病歷。盡管在實(shí)施的過(guò)程中遇到了一些難題，但大部分都已找到有效的解決辦法。實(shí)施結(jié)構(gòu)化病歷后，病歷內(nèi)容和醫(yī)療行為得到規(guī)范，病歷質(zhì)量明顯提升，低級(jí)錯(cuò)誤明顯減少。

1 結(jié)構(gòu)化電子病歷的基本原理及功能

在實(shí)施結(jié)構(gòu)化電子病歷之前，我院臨床醫(yī)生基本上使用純自由文本書寫病歷，如用word書寫，或使用電子病歷中的非結(jié)構(gòu)化模板，且允許將外部文本向病歷中拷貝，造成很多病人的病歷千篇一律，甚至出現(xiàn)性別寫錯(cuò)、男性出現(xiàn)月經(jīng)史之類的低級(jí)錯(cuò)誤。另外，自由文本中的信息難以被有效挖掘、分析、利用，無(wú)法對(duì)科研與教學(xué)形成數(shù)據(jù)支持。結(jié)構(gòu)化電子病歷的推廣有效解決了上述問(wèn)題，下面著重介紹電子化病歷的原理和功能。

1.1 結(jié)構(gòu)化電子病歷的基本原理

結(jié)構(gòu)化電子病歷以XML格式來(lái)描述和保存，不依賴于任何一種程序和數(shù)據(jù)庫(kù)。我院電子病歷根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》的指導(dǎo)，將病歷文本中的內(nèi)容做了結(jié)構(gòu)化處理，分為數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元三層結(jié)構(gòu)。對(duì)病歷中的重要段落，設(shè)為數(shù)據(jù)集或數(shù)據(jù)組，例如入院記錄中的現(xiàn)病史、既往史等段落，這些段落被設(shè)為不可刪除，以保證病歷內(nèi)容完整。病歷中的詞語(yǔ)，包括病人基本信息、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等等，被設(shè)為數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)元包括文本、單選、復(fù)選等類型。如病人的基本信息中姓名、住院號(hào)、證件號(hào)等為文本類型；性別、出生日期、民族、國(guó)籍、出生地、住址等作為相應(yīng)數(shù)據(jù)類型的單選數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)元的更大作用體現(xiàn)在對(duì)病人情況的描述中，將醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作為同一個(gè)數(shù)據(jù)元的可選項(xiàng)。通過(guò)一系列準(zhǔn)確、規(guī)范的設(shè)置（在下文中將會(huì)具體闡述），提升了病歷質(zhì)量和書寫病歷的效率。并為質(zhì)量控制和科學(xué)研究打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2 數(shù)據(jù)組的主要功能

病歷中的數(shù)據(jù)組既可以通過(guò)不可刪除的設(shè)置，保證病歷的完整性，也可以通過(guò)“自動(dòng)生成”和“上下一致”的功能提升病歷質(zhì)量和醫(yī)生書寫病歷的效率。

“自動(dòng)生成”功能：例如在首次病程中書寫了“主訴”，而在入院記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)單等文書中如果需要重復(fù)“主訴”，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)中的“自動(dòng)生成”設(shè)置，就可以將最初書寫的“主訴”內(nèi)容自動(dòng)生成到指定的其他文書中，避免了重復(fù)輸入的不便，也避免在醫(yī)生疏忽大意時(shí)，寫出了不同的“主訴”。

“上下一致”功能：例如在骨科的病歷中，“左腿骨折”中的“左”在病歷中會(huì)出現(xiàn)十余次，但并不是整篇病歷都不會(huì)出現(xiàn)“右”，所以不能通過(guò)簡(jiǎn)單的檢索替換將“右”都改為“左”，在自由文本輸入的情況下，必須看過(guò)每一處才能保證不出錯(cuò)。而在我院的電子病歷系統(tǒng)中，只需要通過(guò)數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元名稱的設(shè)置，就能在修改一處“左、右”的同時(shí)，自動(dòng)、準(zhǔn)確地改變所有指定的“左、右”描述，大大提升了準(zhǔn)確率和效率。

1.3 數(shù)據(jù)元的重要功能

將若干醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作為同一個(gè)數(shù)據(jù)元中的可選項(xiàng)，如帶有單選數(shù)據(jù)元的神志“清楚”，可以代替“清楚”的就有“模糊”、“淡漠”、“昏睡”、“昏迷”等備選項(xiàng)，醫(yī)生可以直接點(diǎn)擊數(shù)據(jù)元進(jìn)行選擇，無(wú)須手動(dòng)錄入。

因?yàn)獒t(yī)學(xué)領(lǐng)域知識(shí)在不斷進(jìn)步和更新，所以數(shù)據(jù)元及其選項(xiàng)內(nèi)容不可能一成不變，那么在使用過(guò)程中應(yīng)允許在數(shù)據(jù)元內(nèi)外進(jìn)行自由文本輸入，或根據(jù)相關(guān)科室的質(zhì)控和科研需求，及時(shí)加入實(shí)用的數(shù)據(jù)元和選項(xiàng)，并將新加入的數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸檔至數(shù)據(jù)字典中，必要時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)元設(shè)置不同版本，根據(jù)需求運(yùn)用到不同科室。經(jīng)過(guò)完善之后的數(shù)據(jù)元和數(shù)據(jù)組，為質(zhì)量控制和科研打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。例如既往史中記錄病人的煙齡超過(guò)了合理值，如超過(guò)病人本身年齡，系統(tǒng)會(huì)報(bào)警并禁止輸入該值；病人為男性時(shí)，病歷中的月經(jīng)史會(huì)自動(dòng)隱藏等等。

“點(diǎn)選有效”功能：結(jié)構(gòu)化病歷模板中存在大量的單選數(shù)據(jù)元，如體格檢查中可能存在數(shù)十項(xiàng)檢查，數(shù)據(jù)元一般默認(rèn)為陰性檢查結(jié)果，個(gè)別不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生可能在沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)檢查的情況下就放任大量的陰性檢查結(jié)果保留在病歷中。因此，我院電子病歷采用“點(diǎn)選有效”功能，即醫(yī)生點(diǎn)選過(guò)的數(shù)據(jù)元將會(huì)以另一種顏色顯示，當(dāng)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科查看病歷時(shí)就能很清楚地看到這些數(shù)據(jù)元是否被醫(yī)生認(rèn)真查看過(guò)。另外對(duì)一些重要的數(shù)據(jù)元，可以設(shè)置為必須點(diǎn)選，即在未點(diǎn)選的情況下無(wú)法提交病歷。

1.4 知識(shí)庫(kù)

結(jié)構(gòu)化病歷書寫中另一個(gè)重要的支持就是知識(shí)庫(kù)，病歷知識(shí)庫(kù)是采用人工智能技術(shù)，將大量的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)有機(jī)組織起來(lái)的知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)[3]，我院知識(shí)庫(kù)按照知識(shí)庫(kù)片段內(nèi)容分為中醫(yī)和西醫(yī)兩大部分。中醫(yī)知識(shí)庫(kù)包含：臨床診療術(shù)語(yǔ)癥候部分、臨床診療術(shù)語(yǔ)治法部分、臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分、腧穴名稱與定位、耳穴名稱與部位等等。西醫(yī)知識(shí)庫(kù)包含：鑒別診斷、診斷依據(jù)、診療計(jì)劃、并發(fā)癥、輔助檢查、操作記錄等。知識(shí)庫(kù)的完善和智能化還處在進(jìn)一步研究階段?，F(xiàn)階段我們通過(guò)“自動(dòng)匹配”方便醫(yī)生在書寫病歷時(shí)在海量的數(shù)據(jù)庫(kù)中找到需要的片段：如書寫病歷時(shí)，光標(biāo)停留在“中醫(yī)辨病辯證與鑒別診斷”數(shù)據(jù)組中時(shí)，點(diǎn)擊“知識(shí)庫(kù)”按鈕，則自動(dòng)定位到該科或該病種的“中醫(yī)鑒別診斷”節(jié)點(diǎn)，無(wú)須從知識(shí)庫(kù)的根節(jié)點(diǎn)開(kāi)始翻查；另外還支持輸入關(guān)鍵詞，按照標(biāo)題或內(nèi)容模糊查找知識(shí)庫(kù)片段。

1.5 醫(yī)療信息無(wú)縫對(duì)接

我院電子病歷系統(tǒng)與HIS、PACS、LIS等多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了真正的無(wú)縫對(duì)接，在一個(gè)系統(tǒng)界面中可以執(zhí)行醫(yī)囑處理、病歷書寫、病歷質(zhì)量控制、檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)、檢驗(yàn)檢查報(bào)告查詢、手術(shù)預(yù)約與登記、臨床路徑、院感報(bào)告、傳染病報(bào)告、死亡報(bào)告等功能。在書寫病歷時(shí)，可以直接將醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、門診病歷等信息直接導(dǎo)入到病歷中，方便了病歷中各類信息的整合。

2 結(jié)構(gòu)化電子病歷的實(shí)施過(guò)程

2.1 成立工作小組

在結(jié)構(gòu)化電子病歷實(shí)施前，我院成立了信息化工作小組：①由分管醫(yī)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室主任組成臨床指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，對(duì)院內(nèi)電子病歷的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行指導(dǎo)；②由臨床科室主任組成科室管理小組，牽頭電子病歷的日常管理，對(duì)電子病歷實(shí)行過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題提出建議及解決方案；③由各臨床科室具有高年資住院醫(yī)師、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員和醫(yī)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人員組成臨床實(shí)施小組，負(fù)責(zé)電子病歷的具體實(shí)施，并向管理小組和指導(dǎo)小組匯報(bào)進(jìn)度和問(wèn)題。

2.2 做好宣教，制定計(jì)劃

首先由醫(yī)務(wù)科牽頭，在全院進(jìn)行宣教，使全院上下對(duì)實(shí)施結(jié)構(gòu)化病歷的重大意義達(dá)成共識(shí)；進(jìn)行多次協(xié)調(diào)會(huì)，解答一線醫(yī)生存在的疑慮，分析可預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題；制定計(jì)劃，明確各科室確定結(jié)構(gòu)化模板的時(shí)間、試用時(shí)間、強(qiáng)制使用時(shí)間（禁止拷貝外部文本，只可引用經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科審核的結(jié)構(gòu)化模板）。

2.3 具體實(shí)施

在軟件公司提供的結(jié)構(gòu)化模板基礎(chǔ)上，由醫(yī)務(wù)科和信息科配合進(jìn)行修改和完善，完成結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化的全院病歷模板，作為各臨床科室編寫?？颇０宓幕A(chǔ)和參照。

遵循先易后難的原則，從病種較少的臨床科室（以外科為主）開(kāi)始實(shí)施結(jié)構(gòu)化電子病歷。每個(gè)臨床科室都由一個(gè)信息化工作小組成員負(fù)責(zé)模板編寫，即高年資住院醫(yī)師。醫(yī)務(wù)科和信息科也有專人負(fù)責(zé)督促、配合住院醫(yī)師，在編寫過(guò)程中及時(shí)答疑解惑，積極記錄、解決或上報(bào)出現(xiàn)的問(wèn)題。

在病種復(fù)雜多變的科室，需要召開(kāi)討論會(huì)，由科主任主持，負(fù)責(zé)模板的醫(yī)生和信息科人員現(xiàn)場(chǎng)講解，綜合科室眾多醫(yī)生的意見(jiàn)和建議，確定結(jié)構(gòu)化模板，避免在使用后因?yàn)橐庖?jiàn)不統(tǒng)一而反復(fù)修改。

3 電子病歷的交叉匿名質(zhì)控機(jī)制

我院通過(guò)電子病歷結(jié)構(gòu)化模板的精確設(shè)置和推廣使用，大大減少了病歷書寫過(guò)程中產(chǎn)生的低級(jí)錯(cuò)誤。但當(dāng)病歷中的醫(yī)學(xué)內(nèi)涵存在錯(cuò)誤時(shí)，以目前的技術(shù)只能進(jìn)行有限的自動(dòng)識(shí)別，多數(shù)內(nèi)涵錯(cuò)誤還必須通過(guò)質(zhì)控科的人工干預(yù)，進(jìn)行質(zhì)量控制。我院電子病歷的質(zhì)量控制功能通過(guò)事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核的方式對(duì)病歷進(jìn)行內(nèi)容監(jiān)控、時(shí)限監(jiān)控、流程監(jiān)控。本文不就一般功能進(jìn)行探討，重點(diǎn)闡述我院特有的“交叉匿名質(zhì)控”機(jī)制。

一般的電子病歷質(zhì)控功能雖然彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手工質(zhì)控效率低、標(biāo)準(zhǔn)不一、時(shí)效性差、抽檢率低等不足，但仍存在一些問(wèn)題：①質(zhì)控科人員有限，對(duì)醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的質(zhì)控不可能覆蓋所有病歷。②質(zhì)控科人員對(duì)某些專科領(lǐng)域不夠熟悉，對(duì)醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的質(zhì)控有時(shí)不夠?qū)I(yè)。③為解決前兩個(gè)問(wèn)題，需要科室質(zhì)控員對(duì)本科室的病歷進(jìn)行質(zhì)控。而科室質(zhì)控員往往因?yàn)槿饲槎荒芎車?yán)格地要求本科室的同事整改病歷，致使一般電子病歷的科室質(zhì)控流于形式。

為解決這些問(wèn)題，我院確定了相應(yīng)的管理制度，并實(shí)現(xiàn)了電子病歷的“交叉匿名質(zhì)控”機(jī)制：①質(zhì)控科從臨床科室抽調(diào)一部分醫(yī)生，委任質(zhì)控員職責(zé)，每人分配一個(gè)質(zhì)控員ID，委任期滿則抽調(diào)另外一批醫(yī)生作為質(zhì)控員，質(zhì)控員ID再分配給新委任的質(zhì)控員。②各質(zhì)控員不質(zhì)控本科室病歷，而是質(zhì)控其他相似科室的病歷，如內(nèi)科質(zhì)控員負(fù)責(zé)內(nèi)科病歷，外科質(zhì)控員負(fù)責(zé)外科病歷。③質(zhì)控科分配質(zhì)控任務(wù)給質(zhì)控員，質(zhì)控員按時(shí)按量完成任務(wù)并提交質(zhì)控科。

“交叉匿名質(zhì)控”充分發(fā)揮了科室質(zhì)控員的作用，極大減輕了質(zhì)控科的工作壓力。它避免了質(zhì)控員對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控時(shí)的人情分，因?yàn)闀鴮懖v的住院醫(yī)生無(wú)法知道是其他科室的哪位醫(yī)生對(duì)其病歷進(jìn)行了質(zhì)控。質(zhì)控員對(duì)相近科室病歷的了解，也使得質(zhì)控更加專業(yè)。該機(jī)制可以有效地追溯問(wèn)責(zé)，系統(tǒng)記錄每份病歷的住院醫(yī)師、交叉質(zhì)控醫(yī)師。當(dāng)病歷出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，兩級(jí)醫(yī)師和質(zhì)控科都必須負(fù)責(zé)。

4 結(jié)語(yǔ)

在全院上下、各相關(guān)科室的共同努力下，我們循序漸進(jìn)，經(jīng)過(guò)半年的時(shí)間，完成了全院電子病歷的結(jié)構(gòu)化，并完善了“交叉匿名質(zhì)控”機(jī)制。一線醫(yī)生在認(rèn)真書寫病歷的情況下，效率并沒(méi)有比自由文本輸入更低，醫(yī)生們對(duì)結(jié)構(gòu)化病歷的態(tài)度也從最初帶有抵觸情緒轉(zhuǎn)變?yōu)楸容^滿意。從醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科的反饋情況來(lái)看，可以確定全院的病歷質(zhì)量得到了明顯的提高。

[1]衛(wèi)生部. 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)[Z]. 2010.

[2] 什么是結(jié)構(gòu)化電子病歷[EB/OL]. http://wenku.baidu.com/view/a66782c458f5f61fb7366695.html

[3]沈亞斌, 舒忠梅. 基于框架和產(chǎn)生式表示法的病歷知識(shí)庫(kù)研究[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2006, 26(10): 1467-1470.