陳海襄都鵬飛

院前猝死心肺復(fù)蘇的困境與對(duì)策
——120分站2012年院前猝死急救的臨床特點(diǎn)

陳海襄1都鵬飛2

院前猝死救治率極低，通過分析我院2012年1月到2013年1月間接診的院前猝死病例，發(fā)現(xiàn)院前猝死救治存在許多問題：猝死者基本信息記錄不完善，準(zhǔn)確的死亡原因難以確定，城市和小區(qū)建設(shè)規(guī)劃給搬運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)患者造成困難，醫(yī)師缺乏流行病學(xué)意識(shí)，市區(qū)內(nèi)急救資源分布不均衡，急救知識(shí)仍需普及、急救設(shè)施需要完善，急救措施應(yīng)多樣化，熱心救助者應(yīng)得到褒獎(jiǎng)和保護(hù)。如果所有問題能得到綜合解決，猝死救治率必然能夠進(jìn)一步提高。

院前猝死；心肺復(fù)蘇

隨著社會(huì)生產(chǎn)方式和生活方式的改變，我國(guó)猝死的發(fā)病率和發(fā)病人群已經(jīng)有較大改變。然而，猝死的流行病學(xué)、救治成功率、發(fā)病年齡高峰及死亡原因分布等情況，國(guó)內(nèi)尚未有統(tǒng)一和權(quán)威的數(shù)據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)關(guān)于院前猝死的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，僅零散分布在各個(gè)期刊上[1-5]。院前猝死救治成功率極低[2-6]。如何提高院前猝死的救治成功率？國(guó)內(nèi)的觀點(diǎn)集中在院前急救的專業(yè)化[7]，指南應(yīng)用的本土化和大力普及CPR技術(shù)[8]上。筆者整理了南京市急救中心南京市中醫(yī)院分站2012年1月～2013年1月間接診的院前猝死病例，分析臨床特點(diǎn)，試圖找出提高院前猝死搶救成功率的方法。

1 臨床資料

筆者整理了南京市中醫(yī)院120分站的出車記錄，選擇2012年1月～2013年1月間醫(yī)師判斷死亡的患者74例，其中有8例患者姓名、年齡均不詳，7例患者僅年齡不詳，9例患者僅性別不詳。男43例，女31例，年齡最大為94歲，年齡最小為20歲，平均年齡為67.5歲。

2 病例臨床特點(diǎn)

2.1 無名氏的問題74例患者中，有16例患者姓名、性別不詳，僅有發(fā)病地點(diǎn)，占全部病例數(shù)的21.6%。

2.2 性別差異男性患者中，年齡最大92歲，最小20歲，平均年齡為63.6歲。劃分年齡組，其中20～40歲組10例，40～60歲組13例，60歲以上20例。女性患者中，年齡最大94歲，最小60歲，平均年齡為80.0歲。劃分年齡組，其中20～40歲組4例，41～60歲組10例，60歲以上17例（見表1）。

表1 患者的性別差異(n)

從表1可以看到，60歲以上年齡段猝死高發(fā)，這與年齡較大，機(jī)體衰老，各種基礎(chǔ)性疾病增多有關(guān)。男女比例有明顯不同，男性猝死發(fā)生高于女性，且女性猝死多發(fā)于較高年齡段，平均年齡為80歲，而男性在中青年齡段也有分布，或許與男性吸煙、飲酒等不良習(xí)慣易引發(fā)心腦血管方面疾病有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。

3 討論

3.1 無名氏的問題我院120分站地處南京市城南繁華地帶，夫子廟、雨花臺(tái)等景區(qū)和安德門民工市場(chǎng)，通往江寧區(qū)的交通樞紐等均在我站急救半徑內(nèi)。因此，呈現(xiàn)患者社會(huì)階層多、意外多、無主患者多的特點(diǎn)。因此，不少猝死患者的120呼叫由目擊者和警察、交警等完成，在呼叫時(shí)無法報(bào)出患者具體姓名、年齡等，成為“無名氏”，這些患者在猝死患者中占有相當(dāng)大的比例，未及時(shí)送醫(yī)院救治，現(xiàn)場(chǎng)宣布死亡的患者中比例更大。在無名氏患者中，有明確病因記載者僅6例，死因多為墜樓、外傷等。因此，120工作更多的呈現(xiàn)社會(huì)性的特點(diǎn)，需要120醫(yī)師具備一定的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)法律知識(shí)，才能很好的與警察、交警和大量圍觀群眾溝通，并進(jìn)行自我保護(hù)。

3.2 發(fā)病到心肺復(fù)蘇開始的時(shí)間問題絕大多數(shù)患者并沒有準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間，心肺復(fù)蘇是否在6分鐘之內(nèi)開展，并不能確定。大部分老年人的死亡是被家屬和鄰居發(fā)現(xiàn)而呼叫120，呼叫時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)昏迷，喊不醒，甚至沒有主訴，僅有急癥癥狀的描述，也無法說清呼吸心跳驟停的時(shí)間。120醫(yī)師抵達(dá)時(shí)才發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡。除外一些明顯失去急救指證的情形出現(xiàn)（例如體溫下降、肌肉僵硬、尸斑出現(xiàn)等），很難判斷具體死亡時(shí)間。有旁觀者目擊發(fā)病過程的也無法提供準(zhǔn)確的時(shí)間，因?yàn)槿嗽诨艁y緊張時(shí)，存在感覺與具體不符合的情況，往往覺得過了很長(zhǎng)時(shí)間，而實(shí)際僅有短短的幾分鐘。能夠記得看時(shí)間的患者更少。

3.3 死亡原因的問題絕大多數(shù)的目擊者并不能準(zhǔn)確判斷患者是否呼吸心跳驟停，僅是發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)或嘴唇發(fā)紫等情形呼叫120。120醫(yī)師抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，忙于搬運(yùn)和心肺復(fù)蘇，無暇判定死亡原因。部分患者抵達(dá)醫(yī)院時(shí)，體溫下降，血液抽不出，更加無法判定死亡原因。因此，很難在臨床判定患者的真正死亡原因。從院內(nèi)急救的反饋來看，能夠明確判定死亡原因的患者，常常為氣道異物、溺水、電擊、外傷等。大部分死亡患者為老年人，加上中國(guó)傳統(tǒng)的喪葬觀念，能夠接受尸檢者極少。因此，很難統(tǒng)計(jì)出準(zhǔn)確的死亡原因分布。

3.4 搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的問題從既往的報(bào)道來看，目擊者到患者送往醫(yī)院的過程是制約心肺復(fù)蘇成功率的瓶頸，很多專家也提出普及心肺復(fù)蘇技術(shù)，城市道路擁堵和急救資源調(diào)配等問題。然而，罕見報(bào)道提出城市和小區(qū)建設(shè)規(guī)劃中存在的困難。我站急救半徑內(nèi)居民區(qū)密集，樓間距小，小區(qū)大門和通路狹窄，街巷多，除了近年來新建的居民小區(qū)外，沒有專門的停車場(chǎng)，小區(qū)居民的車輛停在小區(qū)道路內(nèi)；很多舊小區(qū)沒有電梯、樓道無燈、樓梯窄小；新建小區(qū)配備的電梯，往往是客梯，沒有貨梯，無法將擔(dān)架車放入電梯內(nèi)。有些新近建設(shè)的城區(qū)，夜間路燈稀少，尋找街巷和門牌號(hào)碼困難。江寧通往市區(qū)的主干道經(jīng)常處于擁堵狀態(tài)，加上城市建設(shè)，地鐵開挖經(jīng)常造成圍擋，降低了120運(yùn)行速度。因此，在行車、搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，均存在效率不高，鳴笛示意依然無法通行的狀況。

3.5 流行病學(xué)意識(shí)的缺失我站成立至今運(yùn)行已經(jīng)10年，人員變動(dòng)頻繁，甚少重視數(shù)據(jù)的保存和研究。目前保存下來的僅有交接班記錄本和部分急救病歷，診斷簡(jiǎn)略，部分?jǐn)?shù)據(jù)不全，缺乏送往醫(yī)院后診治情況的記錄。李春盛認(rèn)為，要重視流行病學(xué)在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[9]，目前120的數(shù)據(jù)還需要進(jìn)一步整理和細(xì)化，規(guī)范病歷書寫，留存典型病例，做大量的整理匯總和隨訪工作。市區(qū)內(nèi)急救資源分布不均衡，急救任務(wù)幾乎全部由三甲醫(yī)院承擔(dān)。三甲醫(yī)院集中于城區(qū)，新城區(qū)急救資源少。因此，三甲醫(yī)院急診科爆滿，門前道路及院內(nèi)通向急診科的道路擁擠。

3.6 急救知識(shí)仍需普及、宣傳，急救設(shè)施需要完善有資料顯示，我國(guó)急救知識(shí)的普及率遠(yuǎn)不及國(guó)外。當(dāng)發(fā)現(xiàn)猝死發(fā)生時(shí)，公眾采取的方式最主要是呼救120，而不是實(shí)施CPR[10]。公眾參與急救在提高猝死救治率上占有重要作用。猝死患者最佳搶救時(shí)間是4min以內(nèi)（《院前猝死321例臨床分析》），若超過10min，生存率幾乎為零，但120救護(hù)車到達(dá)事發(fā)地時(shí)間受搶救半徑的限制，不可能全部在所需的時(shí)間內(nèi)到達(dá)，即便半徑較短，也有可能因上所述道路、小區(qū)建設(shè)狀況等影響使救護(hù)無法及時(shí)趕到，這就使得公眾參與急救尤為重要，所以需要加大公眾急救培訓(xùn)，熟練掌握CPR。同時(shí)有必要在公共場(chǎng)所增加自動(dòng)體外除顫器儀（Aotomated external defibrillator,AED），同時(shí)普及AED的培訓(xùn)。目前AED培訓(xùn)是我國(guó)急救知識(shí)普及與國(guó)外相比最為薄弱的環(huán)節(jié)，有必要引起重視。急救措施應(yīng)該多樣化，我站的最終目的是搶救患者，不論采取何種方式，只要能盡快讓患者蘇醒，恢復(fù)生命體征，就值得借鑒使用，所以不斷地創(chuàng)新急救措施，拓展多樣的急救方法有重要意義。

3.7 道德宣揚(yáng)和法律保護(hù)除了急救知識(shí)普及，還有更重要的一點(diǎn)就是道德宣揚(yáng)和法律保護(hù)，這是確保接受過急救知識(shí)培訓(xùn)的大眾主動(dòng)參與急救的保障和動(dòng)力。如果沒有這兩點(diǎn)，即便公眾急救培訓(xùn)的水平再高也發(fā)揮不了應(yīng)有的效果。有調(diào)查顯示，公眾不愿實(shí)施CPR與缺少相關(guān)法律保護(hù)熱心救助者有關(guān)。（《我國(guó)大中城市院前死亡患者流行病學(xué)調(diào)查分析》）接二連三出現(xiàn)的好心人反而遭誣陷事件，使人與人之間的信任度下降[11]。所以社會(huì)應(yīng)該大力頌揚(yáng)熱心急救之人，國(guó)家也應(yīng)制定相關(guān)法律使救人之舉得到保護(hù)，這樣熱心的公眾在面對(duì)猝死患者時(shí)的猶豫就很可能會(huì)消失。

綜上所述，我站的急救情況體現(xiàn)了城市生活和老齡化社會(huì)的特點(diǎn)。目前城市化建設(shè)處在轉(zhuǎn)型時(shí)期，各種社會(huì)矛盾突出。然而，伴隨著生活方式的變化，人們的健康意識(shí)并未跟上生活變化的腳步。從住宅建設(shè)來看，設(shè)計(jì)者并未很好的照顧到高齡及行動(dòng)不便人群的出行需要，住宅樓內(nèi)通路不順暢，一旦出現(xiàn)意外情況，通道問題就成為最大的障礙。城市道路建設(shè)并未給120、110、119等車輛留下專門車道，市區(qū)內(nèi)交通高峰期車輛擁堵現(xiàn)象突出，嚴(yán)重阻礙120運(yùn)行效率。居民對(duì)120工作存在廣泛的不理解，對(duì)猝死的知識(shí)知曉率很低。因此，生存鏈的每一個(gè)環(huán)節(jié)都很薄弱，各方面的建設(shè)還需要一定時(shí)間。王一鏜認(rèn)為，目前我國(guó)的心肺復(fù)蘇問題需要“三分救治，七分普及”[7]，筆者認(rèn)為是非常實(shí)際的，院前猝死的急救環(huán)節(jié)和社會(huì)生活各方面密切相關(guān)，需要向社會(huì)各界大力宣傳和呼吁，從城市規(guī)劃和建設(shè)到社區(qū)生活，都需要加強(qiáng)生存鏈意識(shí)。

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R563.1＋9

A

1673-5846(2013)08-0217-03

1南京市中醫(yī)院急診科，江蘇南京 210001

2南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029

陳海襄，女，主治醫(yī)師。

都鵬飛，男，碩士研究生。E-mail：niumengqiongma@163.com。