張彥峰宋佰玉劉 洋王 麗王 玉

中藥聯(lián)合化療藥物治療693例初治繼發(fā)性肺結(jié)核肺陰虛證臨床觀察※

張彥峰1宋佰玉2劉 洋3王 麗1王 玉1

目的通過中西醫(yī)結(jié)合治療693例初治繼發(fā)性肺結(jié)核肺陰虛證臨床觀察評(píng)價(jià)該方案對(duì)減輕抗結(jié)核化療藥物毒副作用、促進(jìn)空洞閉合、痰菌陰轉(zhuǎn)、改善癥狀及提高生活質(zhì)量等方面的療效和安全性。方法對(duì)全國(guó)不同地域的693例初期繼發(fā)性肺結(jié)核患者采用隨機(jī)、單盲、陽(yáng)性藥平行對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)，觀察其安全性及有效性。試驗(yàn)組和對(duì)照組均采用2HREZ/4HR化療方案治療，試驗(yàn)組在化療方案的基礎(chǔ)上加用對(duì)癥的中藥治療，每月檢查血尿常規(guī)、肝功能、腎功能、痰涂片等指標(biāo)，隔月復(fù)查胸片、T細(xì)胞亞群并進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，療程為6個(gè)月。結(jié)果痰菌涂片陰轉(zhuǎn)率，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；X線療效評(píng)價(jià)、中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組；藥物依從性分析，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論本研究通過應(yīng)用滋陰潤(rùn)肺免煎顆粒聯(lián)合西藥抗癆藥物治療初治繼發(fā)性肺結(jié)核肺陰虛證療效顯著，能有效的減輕抗結(jié)核化療藥物毒副作用、促進(jìn)空洞閉合、痰菌陰轉(zhuǎn)、改善癥狀及提高生活質(zhì)量，從而明顯提高患者的治愈率，降低患者的復(fù)發(fā)率和耐藥率。

肺結(jié)核；肺陰虛；滋陰潤(rùn)肺免煎顆粒

肺結(jié)核在中醫(yī)中屬于“肺癆”范疇，以咳嗽、咳血、盜汗、胸痛以及消瘦為主要癥狀，中醫(yī)認(rèn)為是由體質(zhì)虛弱、癆蟲入侵所致。近年來肺結(jié)核有逐漸上升的趨勢(shì)，在全球范圍內(nèi)可廣泛流行，目前全球結(jié)核病形式嚴(yán)峻，我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率已占全球發(fā)病的14.3%，居全球第二位[1]。本研究選取全國(guó)不同地域多家聯(lián)合單位2009年7月～2011年2月肺陰虛證肺結(jié)核患者693例進(jìn)行療效研究，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布2008年）、《中國(guó)現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書》余靖主編，洪廣祥著《中醫(yī)臨床診斷術(shù)語(yǔ)癥候部分》的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》（2008年版，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、醫(yī)政司編）制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除過敏體質(zhì)或?qū)Ψ桨钢腥魏我环N藥有過敏史者；合并肝、腎、代謝、自身免疫性疾病，內(nèi)分泌、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑等患者；妊娠或哺乳期婦女、精神病患者等；慢性纖維空洞性改變者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥療程大于一個(gè)月者；同時(shí)參加其他臨床研究者。

1.2 一般資料本研究693例病例來自2009年12月至2011年2月期間在國(guó)內(nèi)13家醫(yī)院就診的患者，男454例，女239例，年齡18～65歲，中醫(yī)證型肺陰虛證，全部病例均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書。隨機(jī)分為試驗(yàn)組338例和對(duì)照組355例；兩組病例篩選時(shí)人口學(xué)特征、既往治療史等多項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨機(jī)入組的兩組病例一般情況接近。

1.3 治療方法試驗(yàn)組給予中西醫(yī)結(jié)合治療：西藥采用2HRZE/4HR化療方案。H：異煙肼（0.1g/片），3片/次，日一次頓服；R：利福平（0.15g/片），體重小于60kg者，3片/次；體重≥60kg者，4片/次；日一次空腹頓服，如有不良反應(yīng)可分2～3次服用；Z：吡嗪酰胺（0.25g/片），6片/次，日一次頓服；E：乙胺丁醇（0.25g/片），體重＜67kg者，3片/次；≥67kg者，4片/次；日一次頓服。中醫(yī)辨證屬肺陰虛證，加滋陰潤(rùn)肺免煎顆粒，規(guī)格20g/袋，1/2袋/次，2次/日，水沖服。對(duì)照組采用西醫(yī)治療：2HRZE/4HR化療方案。兩組均治療6個(gè)月。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)[2-3]

1.4.1 主要療效指標(biāo)評(píng)價(jià)痰菌轉(zhuǎn)陰率及X線療效。痰菌涂片分別于治療前、治療后的每個(gè)月，療程結(jié)束后進(jìn)行評(píng)定，描述用藥后每個(gè)月以及其相對(duì)治療前評(píng)分的變化。X線療效分別于治療前、用藥后每月進(jìn)行評(píng)定。

1.4.2 次要療效指標(biāo)評(píng)價(jià)①中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)：于用藥后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，分為治愈、顯效、有效、無效4個(gè)等級(jí)，分別描述兩組評(píng)分的分布情況。各種證候總積分及主證和次證積分評(píng)分分別于治療前、治療后每月進(jìn)行評(píng)定。②生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：于治療前、治療后2個(gè)月、4個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。③證候與免疫指標(biāo)相關(guān)性評(píng)價(jià)。免疫指標(biāo)（IL-1、IL-6、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）分別于治療前、治療后每月進(jìn)行評(píng)定，分別計(jì)算兩組證侯與免疫指標(biāo)的關(guān)系。④藥物依從性分析：患者依從性：依從性=（發(fā)藥量－剩余量）/處方量×100%，計(jì)算治療期每次訪視時(shí)患者對(duì)研究藥物的依從性。⑤安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)：不良事件、嚴(yán)重不良事件于治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)定；血、尿常規(guī)、心電圖、尿酸、肝功能、腎功能檢查及空腹血糖、血沉分別于治療前、治療后每月進(jìn)行測(cè)定。安全性評(píng)定指標(biāo)都采用安全性人群進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用全分析集（Full Analysis Set, FAS）、符合方案集（Per- Protocol Set,PPS）、安全性數(shù)據(jù)集（Safety Set,SS）、數(shù)據(jù)集的選。統(tǒng)計(jì)方法用SAS軟件9.1.3完成，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P≤0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)意義。定量指標(biāo)的描述將計(jì)算例數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最小值、最大值。分類指標(biāo)的描述用各類的例數(shù)及百分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 痰菌涂片陰轉(zhuǎn)率分析FAS分析結(jié)果表明，陰虛火旺證候分析，結(jié)果顯示治療后兩組的痰菌涂片陰轉(zhuǎn)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PP分析結(jié)果與FAS分析結(jié)果一致。見表1。

表1 兩組治療后痰菌涂片陰轉(zhuǎn)率比較[n(%)]

2.2 X線療效評(píng)價(jià)見表2。FAS分析結(jié)果表明，經(jīng)6個(gè)月治療后，兩組病變X線療效評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PP分析結(jié)果與FAS分析結(jié)果一致，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

表2 病變X線(與治療前相比)療效情況描述[n(%)]

2.3 中醫(yī)證候療效評(píng)分試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。詳見表3。

表3 中醫(yī)證候療效情況描述[n(%)]

2.4 治療前后生存質(zhì)量量表總分的變化FAS分析結(jié)果表明，治療6個(gè)月后，兩組總分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而PP分析結(jié)果表明，治療6個(gè)月后，兩組總分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在生存質(zhì)量改善方面試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.5 治療前后兩組證候與免疫指標(biāo)相關(guān)性分析陰虛火旺證與免疫指標(biāo)的相關(guān)性分析：FAS分析結(jié)果顯示，肺陰虛證與IL-6、CD3存在負(fù)相關(guān)，而與IL-1、CD4、CD8、CD4/ CD8的相關(guān)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PP分析顯示，肺陰虛證與IL-1、IL-6、CD3、CD4、CD8、CD4/ CD8的相關(guān)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 藥物依從性分析FAS分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組的藥物依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PP分析結(jié)果與FAS分析結(jié)果一致。

2.7 安全性評(píng)價(jià)和不良事件評(píng)價(jià)FAS分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PP分析結(jié)果與FAS分析結(jié)果一致。具體不良事件發(fā)生情況結(jié)果表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組的不良事件中白細(xì)胞減少發(fā)生率由于例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無差異，但試驗(yàn)組好于對(duì)照組，胃腸道反應(yīng)與肝功能損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。

表4 具體不良事件的發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

肺結(jié)核屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺癆”范疇，由于正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致，具有傳染性，為慢性消耗性疾病，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗四大主癥為臨床表現(xiàn)。我國(guó)古代醫(yī)家對(duì)該病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在古代的醫(yī)學(xué)著作中就有很多的記載，雖然限于歷史條件，對(duì)病原體和體內(nèi)的病灶不深刻，但本著“有諸內(nèi)必形諸外”的原理，對(duì)該病作出許多諸如癆瘵、蟲疰、傳尸等疾病的描述，與西醫(yī)的肺結(jié)核基本一致。《醫(yī)學(xué)正傳?勞極》確立了殺蟲與補(bǔ)虛的兩大治療原則，迄今仍然對(duì)肺癆治療具有重要的指導(dǎo)意義。

證候是中醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵科技問題之一，辨證施治是中醫(yī)的精髓。機(jī)體正氣虧虛，感染癆蟲，侵蝕肺臟，灼傷肺陰，初期臨床癥狀輕淺，表現(xiàn)為肺陰虧虛證；繼之陰虛愈甚，虛火上炎，臨床出現(xiàn)中毒性癥狀，表現(xiàn)為陰虛火旺證；病久耗傷脾氣，肺脾兩虛，則見氣陰兩傷；病至后期多發(fā)展為肺脾腎三臟交虧，陰損及陽(yáng)，終至陰陽(yáng)俱虛。因此，中醫(yī)多將肺癆分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛四型辨證論治，是依據(jù)病情的輕重、病程的長(zhǎng)短以及正邪的盛衰等情況來客觀、全面地反映疾病的本質(zhì)及發(fā)展趨勢(shì)。

綜上所述，治療肺結(jié)核，有效地提高患者的治愈率，降低傳染率和復(fù)發(fā)率，就要針對(duì)患者實(shí)行個(gè)性化療法，即進(jìn)行中醫(yī)辨證加西醫(yī)化療相結(jié)合的治療方案，攻補(bǔ)兼施，既起到抗癆殺蟲作用，也增強(qiáng)患者抵抗力，增加患者對(duì)化療藥物的耐受力，保證患者能夠全程、規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)用藥。對(duì)結(jié)核病的的防治起到了明顯的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]王勝圣,田洋,劉嵋松.基于中醫(yī)文獻(xiàn)檢索的肺結(jié)核病中醫(yī)證候規(guī)律分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26 (11)：2491-2493.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002：392.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南——結(jié)核病分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：86.

R961.1

A

1673-5846(2013)08-0212-03

1 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130021

2 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林長(zhǎng)春 130021

3吉林省磐石市中醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130021

國(guó)家“十一五”科技重大專項(xiàng)（No.2008ZX10005-010）