杜 娟 羅 捷 丁小容 張 穎 山廣宏

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

根因分析法在降低血液凈化中心肝素配制錯誤發(fā)生率中的應(yīng)用

杜 娟 羅 捷 丁小容 張 穎 山廣宏

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

目的探討根因分析法在降低血液凈化中心肝素配制錯誤發(fā)生率中的應(yīng)用與意義。方法對2010年6月至2012年5月期間血液凈化中心發(fā)生的肝素配制錯誤事件進(jìn)行回顧，采用根因分析法分析相關(guān)原因，根據(jù)原因進(jìn)行業(yè)務(wù)改進(jìn)。結(jié)果將根因分析法應(yīng)用于血液凈化中心肝素錯配的原因分析結(jié)果表明，包括教育培訓(xùn)和儀器設(shè)備因素在內(nèi)的系統(tǒng)原因所占比例最大，占65%，其他因素，如人為偏失、操作失誤或其他外界因素等，占35%。結(jié)論根因分析法為血液凈化中心提供了能更加系統(tǒng)地解決問題的科學(xué)途徑。

根因分析法；血液凈化中心；肝素配制錯誤

隨著血液凈化中心的發(fā)展和完善，血液類疾病患者越來越多，許多與血液透析息息相關(guān)的問題也隨之而來，如肝素錯配等問題都嚴(yán)重威脅著血透患者的生命安全。

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一種溯源性差錯分析方法，該法通過從已經(jīng)發(fā)生的錯誤事件中回溯問題發(fā)生的根本原因，依據(jù)總結(jié)出的原因找出相應(yīng)的解決方法，從而達(dá)到有效預(yù)防類似差錯和問題再次發(fā)生的目的。本研究采用根因分析法對2010年6月至2012年5月期間血液凈化中心的200例患者的血液透析情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的研究對象是2010年6月至2012年5月期間血液凈化中心的血透患者200例，其中，男120例，女80例，年齡在25～70歲之間，平均年齡為52歲。他們的原發(fā)病主要有：高血壓腎病26例、慢性重癥肺炎5例、慢性腎炎綜合癥43例、腎臟梗阻病13例、腎功能不全者7例、糖尿病6例。

1.2 研究方法

本研究采用根因分析法（RCA）對血液凈化中心的肝素配制錯誤事件進(jìn)行全面調(diào)查、分析。①前期準(zhǔn)備：選擇專門人員組成RCA調(diào)查小組，尋找資料、收集信息，要統(tǒng)計的材料主要包括需進(jìn)行調(diào)查的錯誤事件發(fā)生的時間、地點(diǎn)、相關(guān)人員、可能原因、事件參與者的報告、事件目擊者的陳述等內(nèi)容。②分析近端原因：向執(zhí)行護(hù)士和當(dāng)事患者及其家屬查證事件的詳細(xì)發(fā)生經(jīng)過和注意事項，采用時間線加流程圖的方式將事件發(fā)生的先后過程和前因后果梳理清楚，找出血透準(zhǔn)備過程當(dāng)中可能導(dǎo)致肝素配制錯誤發(fā)生的可疑環(huán)節(jié)。討論、分析這些可能環(huán)節(jié)中是否造成肝素配制錯誤或者是否可能導(dǎo)致錯誤發(fā)生，接著從中列出事件發(fā)生的各種原因，如人為偏失、操作失誤、設(shè)備儀器因素或其他外界因素。接著再具體搜集證據(jù)進(jìn)行佐證，并針對這些導(dǎo)致肝素錯配的原因進(jìn)行糾正或改良。③確定根本原因：通過對近端原因的分析和梳理，總結(jié)出與肝素錯配事件有關(guān)的近端原因及相關(guān)隸屬的系統(tǒng)或部門，比如人事部署、材料設(shè)備、監(jiān)管系統(tǒng)和規(guī)章制度等。從全部條件中找出其中的根本原因，并對根本原因之間的關(guān)系進(jìn)行梳理和確認(rèn)。④針對探討分析確定出的根本原因，制定改革規(guī)程并逐步實(shí)施到位。

2 結(jié) 果

本研究對血液凈化中心肝素配制錯誤發(fā)生的RCA分析結(jié)果表明，系統(tǒng)原因有130例，占總數(shù)的65%，其中教育培訓(xùn)機(jī)制導(dǎo)致的錯誤有70例，占據(jù)了系統(tǒng)原因中的最大比例，約占其53.8%。其他系統(tǒng)原因分別為：組織管理原因有26例，人事部署不當(dāng)有15例，交流溝通不到位有10例，儀器設(shè)備因素有9例。另外，非系統(tǒng)原因造成的，主要是人為因素，如執(zhí)行護(hù)士操作失誤或技術(shù)不當(dāng)，有70例，占總數(shù)的35%。具體數(shù)據(jù)見表1。

從表2可以看出，采用根因分析法進(jìn)行分析改進(jìn)之前，肝素錯配發(fā)生次數(shù)占血液凈化中心錯誤發(fā)生次數(shù)的32%，占血液凈化中心血透總數(shù)的4%；根因分析法進(jìn)行分析改進(jìn)之后，肝素錯配次數(shù)占血液凈化中心錯誤發(fā)生次數(shù)的6%，占血液凈化中心血透總數(shù)的0.5%，根因分析法對糾正肝素錯配的效果顯著。

表2 肝素錯配在改進(jìn)前后的發(fā)生率對比

3 討 論

3.1 根本原因

根因分析法是一種科學(xué)的質(zhì)量管理方法，該法的中心思想是依據(jù)團(tuán)體性、系統(tǒng)性和回顧性等特點(diǎn)，對不良事件進(jìn)行分析，找出事件流程中差錯和失誤，有針對性地進(jìn)行改善，經(jīng)過同一團(tuán)隊共同分析，從差錯事件中尋找經(jīng)驗、學(xué)習(xí)、改進(jìn)、提升，最終達(dá)到完備流程、防微杜漸的系統(tǒng)管理[1]。

RCA分析報告顯示，系統(tǒng)原因有130例，占總數(shù)的65%，這表明，血液凈化中心內(nèi)部不科學(xué)的系統(tǒng)制度是造成肝素配制錯誤頻發(fā)的根本原因[2]。通常情況下，大多數(shù)的錯誤事件不是獨(dú)立造成或獨(dú)立發(fā)生的，而是由于該醫(yī)療系統(tǒng)或部門中的一部分或某些環(huán)節(jié)連續(xù)出現(xiàn)問題而造成的，因此，本研究的問題中心應(yīng)著重于改進(jìn)系統(tǒng)大問題，而不是糾結(jié)于一些個人問題。通過對血液凈化系統(tǒng)進(jìn)行全方位整改和完善，才能夠有效防止和降低肝素配制錯誤的發(fā)生率，保障患者在血液凈化中心的安全治療[3]。

表1 血液凈化中心肝素配制錯誤發(fā)生的根因分析結(jié)果統(tǒng)計

3.2 改進(jìn)方法

①完善教育培訓(xùn)制度：血液凈化中心應(yīng)該定期開展業(yè)務(wù)教育培訓(xùn)活動，重點(diǎn)督促中心的醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)工作流程、規(guī)范和技術(shù)規(guī)程，同時，依據(jù)曾經(jīng)發(fā)生的，如肝素錯配等問題事件，進(jìn)行延伸教育。另外，為了強(qiáng)化和熟練醫(yī)護(hù)操作技能，定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論知識、規(guī)章制度、操作流程、技術(shù)方法等的培訓(xùn)且定期進(jìn)行考核，特別對于資歷較淺的新進(jìn)護(hù)士，需要執(zhí)行上崗培訓(xùn)和考核制度。②完善護(hù)理工作流程：根據(jù)RCA研究結(jié)果，加強(qiáng)對血液凈化中心各環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，對存在的問題和可能環(huán)節(jié)都需進(jìn)一步優(yōu)化和完善，大致可以包括：規(guī)范中心的材料、藥品管理制度，定期；細(xì)化藥物交接、貯存、使用和配制流程及記錄；增強(qiáng)儀器設(shè)備的清潔和保養(yǎng)，定期保養(yǎng)和維修；增加對患者身份和病情病史的辨識和確認(rèn)；合理排班，適當(dāng)補(bǔ)充調(diào)節(jié)醫(yī)護(hù)人員配比。③完善交流溝通渠道：組織及上層領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該與醫(yī)護(hù)人員隨時進(jìn)行有效的交流溝通，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作者的工作責(zé)任心，提高工作積極性，盡可能避免或減少工作差錯。要求血液凈化中心的護(hù)士需以真誠和耐心的態(tài)度為血透患者進(jìn)行治療，對于工作過程中技術(shù)不嫻熟或責(zé)任心不足的護(hù)士應(yīng)及時進(jìn)行教育，督促其提升自我業(yè)務(wù)水平。

4 總 結(jié)

在日益繁雜的醫(yī)療過程和日常工作中，為了提升患者的救治成功率，有效延長病患的生命，需要血液凈化中心的醫(yī)護(hù)工作者們時刻注意，確保對患者的血液凈化安全。血液凈化過程中，過濾設(shè)備凝血不但會增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，加重患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，除此之外，更為嚴(yán)重的是會影響療效，造成患者的預(yù)后不良，因此，高效抗凝是使得血液凈化治療能夠順利完成的關(guān)鍵因素，肝素則是血液凈化中心使用率最高的抗凝劑。應(yīng)用根因分析法能夠找出導(dǎo)致工作中發(fā)生差錯的根本原因，優(yōu)化管理系統(tǒng)，高效減低血液凈化中心肝素配制錯誤的發(fā)生率，切實(shí)提升血液凈化中心的療效和業(yè)務(wù)水平，達(dá)到保障患者生命安全、延長壽命的目的。

[1] 宋雪蘋,張淑敏,崔歡歡.21例非計劃性拔管的原因分析與對策[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2011,6(6):21-22.

[2] 唐萬欣,付平,崔天蕾,等.無肝素透析抗凝技術(shù)在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(13):995-996.

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1671-8194（2013）17-0397-02