胡立吾 龍建新

（湖南省漣源市人民醫(yī)院，湖南 漣源 417100）

肺曲霉菌病的影像表現(xiàn)

胡立吾 龍建新

（湖南省漣源市人民醫(yī)院，湖南 漣源 417100）

目的 探討肺曲霉菌的CT、DR的影像特點(diǎn)，明確其影像學(xué)特征，提高其診斷準(zhǔn)確性。方法 對(duì)11例經(jīng)臨床確診為肺曲霉病的CT、DR影像資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 11例肺曲霉菌病中確診肺曲霉菌球6例，侵襲性肺曲霉菌病4例，變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病1例。DR表現(xiàn)為多發(fā)球形或片狀影4例，“日暈”征2例，單發(fā)或多發(fā)空洞6例，空洞內(nèi)軟組織腫塊影4例，新月征2例，CT表現(xiàn)為多發(fā)球形或片狀影4例，均可見(jiàn)“日暈”征；單發(fā)或多發(fā)空洞6例，且均發(fā)現(xiàn)6例空洞內(nèi)軟組織影及新月征；黏液嵌塞征1例。結(jié)論 肺曲霉菌病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易導(dǎo)致誤診，其CT表現(xiàn)有一定特征性，結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)肺曲霉菌病可做出明確診斷。

肺；曲霉菌??；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

肺曲霉菌病是由曲霉菌引起的肺部疾病，其影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，正確認(rèn)識(shí)本病的影像表現(xiàn)對(duì)肺部疾病的鑒別診斷具有重要意義。曲霉廣泛分布于自然界中，經(jīng)常接觸鳥(niǎo)類及谷類者較易得病。人對(duì)曲霉有極強(qiáng)的免疫力，吸入曲霉孢子不一定致病，但大量吸入能引起肺部病變。近年來(lái)隨著腫瘤、艾滋病等的發(fā)病率升高及接受器官移植、化療、激素治療等患者的增多，肺曲菌病的發(fā)生率也隨之增加。肺霉菌病通過(guò)原發(fā)和繼發(fā)兩種不同的感染方式，以繼發(fā)感染為主，即患者常在原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，如嚴(yán)重感染、慢性消耗性疾病，使機(jī)體的免疫功能進(jìn)一步下降使致病菌病發(fā)展。另一方面長(zhǎng)期大量廣譜抗生素、免疫抑制劑、化療及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使不敏感的霉菌得以繁殖。肺曲菌病臨床分為3型：曲霉菌球、侵襲性肺曲菌?。↖PA）和變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA）。本文收集了我院自2008年1月至2011年8月經(jīng)臨床確診11例肺曲霉菌病例的影像資料進(jìn)行總結(jié)和探討，以提高影像對(duì)其診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院自2008年1月至2011年8月經(jīng)確診具有完整臨床及影像（CT、DR）資料的11例肺曲霉菌病中，其中男9例，女2例，年齡在31～79歲，平均年齡57歲。有6例患者有咳嗽，發(fā)熱癥狀。4例咳血。

1.2 方法

CT掃描機(jī)為GE Hispeed DX/i 型螺旋CT機(jī)，每例患者均采用平靜呼吸狀態(tài)下屏氣自肺尖至肺底進(jìn)行層厚10mm，層距10mm連續(xù)螺旋掃描，對(duì)較小病灶局部進(jìn)行層厚2～5mm，層距2～5mm薄層掃描；DR為SIEMENS FD-X，每例患者均攝胸部正側(cè)位，正位片102kV，2mAs；側(cè)位片83kV，7mAs。

2 結(jié) 果

11例肺霉菌病中肺霉菌球型6例，侵襲性肺曲霉菌病4例，變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病1例。DR表現(xiàn)為多發(fā)球形或片狀影4例，“日暈”征2例，單發(fā)或多發(fā)空洞6例，空洞內(nèi)軟組織腫塊影4例，新月征2例，CT表現(xiàn)為多發(fā)球形或片狀影4例，均可見(jiàn)“日暈”征；單發(fā)或多發(fā)空洞6例，且均發(fā)現(xiàn)6例空洞內(nèi)軟組織影及新月征；DR、CT均發(fā)現(xiàn)黏液嵌塞征1例。見(jiàn)表1和圖1～圖4。

表1 影像表現(xiàn)結(jié)果

2.1 多發(fā)球形或片狀陰影：4例，占36.4%。在侵襲性肺曲霉菌病表現(xiàn)多見(jiàn)。可累及多個(gè)肺段或肺葉，境界不清。DR表現(xiàn)沿支氣管分布小片狀陰影，伴有肺紋理增強(qiáng)，伴有支氣管肺炎表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為多在肺野中、外帶，其邊緣可見(jiàn)毛玻璃樣改變，呈環(huán)或“日暈”征。

2.2 空洞內(nèi)軟組織腫塊影：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)空洞：6例，占54.5%。DR發(fā)現(xiàn)空洞內(nèi)軟組織腫塊影4例，占36.4%。CT發(fā)現(xiàn)6例空洞內(nèi)軟組織影及新月征?？斩磧?nèi)軟組織腫塊影即霉菌球，是肺曲霉菌的一種特征性表現(xiàn)。曲霉菌寄生在肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)如肺結(jié)核空洞、肺膿腫、肺囊腫、支氣管擴(kuò)張囊腔內(nèi)。在空洞或空腔內(nèi)繁殖形成霉菌球，直徑大約在2～7mm。影像表現(xiàn)為一個(gè)致密球灶呈曲霉病球，多呈圓形，亦可有分葉，結(jié)節(jié)邊緣可光滑或有毛糙。如空洞有足夠大時(shí)，改變體位可見(jiàn)曲菌球的活動(dòng)?？涨粌?nèi)的霉菌球與空腔之間有一新月型空隙，稱空氣半月征。

2.3 黏液嵌塞征：1例，占9.1%。肺部及氣道反復(fù)感染可引起支氣管擴(kuò)張常以近肺門側(cè)段和亞段支氣管擴(kuò)張改變較明顯。表現(xiàn)為V形、Y形、葡萄狀或指套狀陰影。

3 討 論

近年來(lái)曲霉菌病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，肺曲霉菌病致病菌主要為煙色曲菌，臨床上一般將本病分為曲霉菌球、侵襲性肺曲霉?。↖PA）、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）3種類型，臨床以曲霉球和IPA多見(jiàn)，本組各臨床分型比例與文獻(xiàn)報(bào)道相符。曲霉菌致病力較弱，多在人體抵抗力低下時(shí)侵入。該病多繼發(fā)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性肉芽腫病、愛(ài)滋病、惡性腫瘤化療患者等，原發(fā)者較罕見(jiàn)。肺曲霉菌病患者的臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀和發(fā)熱、乏力、盜汗等全身癥狀。這些癥狀與肺結(jié)核、細(xì)菌性肺炎、肺癌以及其他呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn)相似，并且影像表現(xiàn)多樣。臨床極易誤診、漏診。張澤麗[1]等報(bào)道誤診率高達(dá)74.6%。

Kuhlman[2]等早已指出“日暈”征是該病早期診斷侵襲性曲霉菌病的強(qiáng)有力證據(jù)。本組病例中DR發(fā)現(xiàn)為多發(fā)球形或片狀影4例，“日暈”征2例，CT表現(xiàn)則均見(jiàn)“日暈”征，且全部為侵襲性肺曲霉病。多發(fā)球形或片狀陰影，位于肺外帶，周圍有暈稱“日暈”征。曲霉菌通過(guò)支氣管樹(shù)和肺泡直接侵入肺部，導(dǎo)致血源性播散、血管炎和血管栓塞，從而引起肺梗死、出血和壞死。病理肉眼觀為結(jié)節(jié)與多灶性病變，結(jié)節(jié)中心區(qū)為蒼白色，結(jié)節(jié)周圍伴有出血與實(shí)變。暈環(huán)代表壞死灶周出血的肺實(shí)質(zhì)，病灶中心代表更廣泛的肺出血與肺梗塞。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)空洞，呈新月形樣充氣影。

圖1 CT見(jiàn)日暈征

圖2 支氣管黏液嵌塞征

圖3 空洞內(nèi)曲菌球

圖4 為同一病見(jiàn)活動(dòng)的曲菌球

菌球形成及菌球在洞或腔內(nèi)移動(dòng)是肺曲霉球菌病最具特征性影像表現(xiàn)[3]。本組病例DR發(fā)現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)空洞6例，空洞內(nèi)軟組織塊影4例，CT發(fā)現(xiàn)均發(fā)現(xiàn)6例空洞內(nèi)軟組織影及新月征。曲霉菌球是圓形或卵圓形霉菌絲與細(xì)胞碎屑構(gòu)成的團(tuán)塊，多位于肺結(jié)核空洞、囊狀支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫、支氣管擴(kuò)張囊腔內(nèi)。根據(jù)炎癥的程度不同，壞死與存活肺組織之間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，后者釋放的酶造成壞死組織與相鄰組織的分離，即空洞內(nèi)的壞死腫塊。直徑大約在2～7mm。鏡下，空洞壁內(nèi)的上皮可見(jiàn)局限性潰瘍，潰瘍可造成咯血。洞壁內(nèi)的支氣管有明顯增生。

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病影像表現(xiàn)較典型的影像改變有游走性的浸潤(rùn)影、均勻?qū)嵶冇?、局限性肺不張以及支氣管擴(kuò)張并合并有牙膏樣、樹(shù)枝樣、指套樣陰影[4]。黏液嵌塞征是由于嵌塞分泌物的支氣管遠(yuǎn)端擴(kuò)張而形成的所謂的指套征、“V”字征、葡萄串征等改變。本組只有1例，且未發(fā)現(xiàn)明顯浸潤(rùn)影及實(shí)變影的游走性，與病例少有直接關(guān)系。雖然機(jī)體對(duì)曲霉菌的防御機(jī)制尚未完全明了，但已知肺巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞在防御中起主要作用。多見(jiàn)于哮喘病人，可能與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，吸入的曲霉菌孢子在哮喘患者的近側(cè)氣道內(nèi)發(fā)芽，表現(xiàn)為明顯相關(guān)性黏膜損傷，生成菌絲可產(chǎn)生黏液，最終造成支氣管擴(kuò)張。病理顯示支氣管擴(kuò)張，內(nèi)含黏液，黏液內(nèi)含有大量的嗜酸性細(xì)胞與菌絲，相鄰支氣管顯示纖維化與慢性炎癥。擴(kuò)張支氣管遠(yuǎn)側(cè)的細(xì)支氣管也可見(jiàn)擴(kuò)張，內(nèi)充黏液，上皮消失，代以肉芽腫性炎，相鄰肺實(shí)質(zhì)肺泡內(nèi)有嗜酸細(xì)胞滲出。關(guān)于ABPA的高密度黏液栓常見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與菌絲生長(zhǎng)使黏液過(guò)于黏稠、鈣鹽和金屬離子的沉積以及出血等有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為較高密度的黏液栓對(duì)于ABPA和其他疾病的鑒別診斷可能具有一定意義[5]。

肺曲霉菌病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易導(dǎo)致誤診，其CT表現(xiàn)有一定特征性，結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)肺曲霉菌病可做出明確診斷。

[1] 張澤麗,陳寶元.國(guó)內(nèi)20年肺曲霉菌病臨床資料匯總分析[J].國(guó)際呼吸雜志,2009,29(4):193-196.

[2] Kuhlman JE,Fishman EK,Burch PA,et al.Invasive pulmonary aspergillosis in the compromised host [J] .Cancer,1978,41(1):2028-2039.

[3] 吳振華,郭啟勇.呼吸系統(tǒng)影像鑒別診斷指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:236.

[4] 劉莉,關(guān)玉寶,曾慶思,等.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病的影像學(xué)表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐,2008,23(4):396-399.

[5] 海明,郭佑民.肺曲菌病的臨床與影像學(xué)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2006, 22(12):1537-1540.

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1671-8194（2013）34-0103-02