孫增濤 薛福珍 張壘 陳頡

孫增濤, 薛福珍, 張壘, 等. 左右肝管橫位支架在惡性高位復雜膽管梗阻治療中的應用[J/CD].中華介入放射學電子雜志, 2013, 1(2): 119-123.

肝門區(qū)膽管癌、原發(fā)性肝癌及腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性病變導致的膽管梗阻往往復雜，同時累及肝總管和左、右肝管,甚至其分支[1]。因而一直是臨床治療的難點。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)支架置入術（percutaneous transhepatic insertion of biliary stent，PTIBS）在惡性高位膽管梗阻的治療中的作用不斷擴大，已成為內(nèi)、外科治療的一個重要補充[2-3]。傳統(tǒng)的支架置入方式是“Y”形支架，即右肝管-肝總管支架+左肝管-肝總管支架。但其對于右前、右后肝內(nèi)膽管分支均受累的病變引流仍不充分，同時由于左肝管-肝總管支架釋放后曲度大，使支架端更易發(fā)生嵌頓，從而縮短了再梗阻時間。經(jīng)右后下肝內(nèi)膽管置入左右肝管內(nèi)橫位支架，再聯(lián)合另外的經(jīng)右前上肝內(nèi)膽管-右肝管-肝總管支架，對右肝內(nèi)膽管引流更充分。2007 年1 月—2011 年9 月，在山東省醫(yī)學影像學研究所介入科接受經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療的高位復雜膽管梗阻患者中，有17 例經(jīng)右后下支肝內(nèi)膽管途徑置入了左右肝管橫位支架，臨床結(jié)果分析如下。

資料與方法

一、一般資料

2007 年1 月—2011 年9 月治療惡性復雜高位（或低位合并有高位）膽管梗阻患者98 例，其中66 例患者置入1 枚或多枚金屬內(nèi)支架。66 例中，17 例患者經(jīng)右后肝內(nèi)膽管下支途徑置入17 枚左、右肝管橫位支架。17 例中，男性13 例，女性4 例；年齡62～83 歲，平均（71±10.2）歲。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)侵襲壓迫12 例（賁門癌、胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、卵巢癌術后轉(zhuǎn)移，胰腺癌轉(zhuǎn)移），膽管癌5 例。均有術前完整的上腹部超聲、CT 及MRI 資料。17例患者病變均累及右肝管前、后支匯合段，CT 或MR 橫斷面圖像在肝門水平的同一或相鄰的上下層面上能夠同時觀察到擴張的右后肝內(nèi)膽管水平段和狹窄或閉塞的右肝管、左肝管，在自右后向左前的一條直線或平行線上。而經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術（percutaneous transhepatic cholangiography,PTC）前后位平片上，右、左肝管呈現(xiàn)為類“一”、 “﹀”等形狀。穿刺右后下肝內(nèi)膽管支后送入導絲、單彎導管，二者配合能夠通過狹窄梗阻的右、左肝管進入較粗大的左肝內(nèi)膽管支遠側(cè)部而建立左、右肝管間通道。66 例患者中25 例因解剖特點、梗阻嚴重等原因而難以成功建立左右肝管間通道，仍置入傳統(tǒng)的“Y”形支架。

二、介入治療器材

使用Philips Allura Xper FD20 醫(yī)用血管造影X射線機。經(jīng)右后下肝內(nèi)膽管分支置入的17 枚左右肝管間支架均為美國EV3 公司生產(chǎn)的自膨式網(wǎng)狀膽管支架：直徑6 mm、長度50 mm 支架1 枚；直徑6 mm、長度60 mm 支架4 枚；直徑7 mm、長度50 mm 支架2 枚；直徑7 mm、長度60 mm 支架3 枚；直徑8 mm、長度40 mm 支架2 枚；直徑8 mm、長度50 mm 支架3 枚；直徑8 mm、長度60 mm 支架2 枚。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺套為美國COOK公司生產(chǎn)（NPAS-100-RH-NT）。右肝內(nèi)膽管穿刺在Philips 公司生產(chǎn)的 Allura Xper FD20 X 射線機導向下實施，該設備具有軟組織成像功能（Philips公司將該軟組織成像功能功能命名為Xper CT）。左肝內(nèi)膽管穿刺采用超聲導向。

三、治療方法

術前取得患者及其家屬同意，并簽署由本院倫理委員會批準的知情同意書。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管成功后，單彎導管（Cordis 公司生產(chǎn)）配合泥鰍導絲通過狹窄梗阻段，置換入硬交換導絲（綠色導絲）建立通道，先送入較欲置入支架直徑小1～2 mm 的球囊預擴張后，再沿導絲送入支架，仔細觀察定位后釋放。所有患者均保留引流管觀察1 周左右至引流液清亮透明、體溫不升高至少2 d 以上后拔出，并使用明膠海綿條封堵肝實質(zhì)穿刺通道。

右后下支肝內(nèi)膽管穿刺方法：首先常規(guī)由右腋中線經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺右上肝內(nèi)膽管行膽系造影（PTC）。正側(cè)位透視并參考增強CT 或MR 圖像確定穿刺部位及進針方向（選擇伴行門靜脈支不在右后下支肝內(nèi)膽管外側(cè)走形的一段肝內(nèi)膽管為靶目標）。于患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣后穿刺。成功后建立右肝管-左肝管通道和（或）右肝管-肝總管-膽總管通道。

結(jié) 果

17 例患者共計置入36 枚金屬支架和2 條內(nèi)外引流管。其中，經(jīng)右后肝內(nèi)膽管下支途徑置入右肝管-左肝管橫位支架17 枚、右后肝內(nèi)膽管-右肝管-肝總管支架3 枚；經(jīng)右前肝內(nèi)膽管上支途徑置入右肝內(nèi)膽管上支-右肝管-肝總管支架（支架釋放后位于肝門區(qū)，呈現(xiàn)為右上傾斜向內(nèi)下的管狀，描述為“”形）12 枚。經(jīng)左肝內(nèi)膽管途徑置入左肝管-肝總管支架（支架釋放后位于肝門區(qū)，左上傾斜向右下的管狀，描述為“∕”形）2 枚，內(nèi)外引流管2 條。另外，還置入了4 枚膽總管支架。手術結(jié)束后置入的多枚支架相互位置關系在前后位腹部X 線圖像上呈現(xiàn)為類“+”形（右后肝內(nèi)膽管-右肝管-左肝管支架與右前上肝內(nèi)膽管-右肝管-肝總管支架）11 例，類“Т”形（右肝管-左肝管支架與肝總管-膽總管支架）2 例，類倒三角形，即“▽”形（右后肝內(nèi)膽管-右肝管-左肝管支架、右前上肝內(nèi)膽管-右肝管-肝總管支架與左肝管-肝總管支架）1 例。類“7”形（右肝管-左肝管支架與左肝管-肝總管-膽總管支架）1 例，類反“7”形（右后肝管-左肝管支架與右后肝管-肝總管-膽總管支架）2 例。

左右肝管橫行支架釋放后，①支架為直管狀（類“＝”形狀）11 例:支架兩端等高即水平“＝”形狀3 例，右低左高的“＝”形狀7 例，右高左低的“＝”形狀1 例，②支架中段受壓彎曲6 例，呈類“︾”形狀，凹向頭側(cè)的鈍角，約100°～145°。

患者支架置入術后7～15 d 臨床癥狀改善（飲食正常，皮膚及鞏膜黃染明顯減輕，大、小便顏色恢復正常）；實驗室檢查總膽紅素、直接膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶指標明顯下降后出院，或再實施其他介入治療。支架置入術后38 d 內(nèi)，為了控制腫瘤病灶，5 例患者又行經(jīng)導管動脈化療栓塞術（患者實驗室檢查：血清總膽紅素〈40 μmol/L，血清白蛋白＞35 g/L），4 例患者行經(jīng)皮腫塊區(qū)粒子置入術（CT 導向下3 例、MRI 導向下1 例）?；颊呤中g技術成功率100%（支架成功置入），無與支架置入有關的嚴重并發(fā)癥（術中大出血、休克甚至死亡等）發(fā)生。

17例患者中，12例患者在術后1、3、6個月復診，5 例為電話復診。3、6、12 個月患者存活例數(shù)分別是17、16、9 例。

討 論

肝門區(qū)原發(fā)惡性腫瘤或（和）轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)侵襲、壓迫導致的膽管梗阻手術切除困難，成功率僅為10%左右[4]。近年來介入技術、介入器材的不斷發(fā)展，使經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)置入多支架已成為解決這一棘手問題的重要方法。多支架置入能夠盡可能地使梗阻膽管充分引流，肝功能盡快得到恢復，也降低了膽系感染的發(fā)生率。經(jīng)一側(cè)肝內(nèi)膽管穿刺置入左右肝管橫位支架（支架釋放后呈類“=”或“︾”形狀），左右肝管膽汁匯合后，再經(jīng)另一支架和（或）引流管引流入膽總管治療復雜性多支膽管梗阻，創(chuàng)傷小[5-7]、并發(fā)癥少。

一、經(jīng)右肝內(nèi)膽管置入膽管支架途徑

右后葉下段肝內(nèi)膽管是最大的右肝內(nèi)膽管，自后外下斜向內(nèi)上前方向行走，逐漸增粗，約在第1 肝門水平自后向前水平匯合右后上肝內(nèi)膽管支形成右后肝管。

右肝管較短，長度多為1～2 cm，病變?nèi)菀浊址钢疗浞种У钠鹗疾?。為了充分引流膽汁，往往需要建立至? 條引流通道。右前葉上段肝內(nèi)膽管-右肝管-肝總管支架最常見，技術成功率高，能夠達到100%。經(jīng)右后肝內(nèi)膽管置入支架分別有右后葉下段肝內(nèi)膽管-右肝管-左肝管及右后葉肝內(nèi)膽管-右肝管-肝總管2 條路徑。前路徑支架置入后，支架的兩端近似于在一條直線上。而后者路徑曲度大，支架置入后彎曲明顯，由于支架的形狀記憶功能，支架兩端與接觸的膽管壁存在著明顯的剪切力，因此更易發(fā)生支架端部的再狹窄。

二、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺右后肝內(nèi)膽管下支技術

經(jīng)典的DSA 導向下經(jīng)皮經(jīng)肝右肝內(nèi)膽管穿刺途徑是：自右側(cè)腋中線第8～9 肋間處傾斜向頭側(cè)進針，穿刺至肝前右葉上段肝內(nèi)膽管內(nèi)。右前葉上段肝內(nèi)膽管分支數(shù)目多、管徑細、長度短。伴行的門脈分支在膽管外側(cè)。進針路徑容易損傷伴行的門脈分支，因而術中及術后出血、血管膽管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。

右后肝內(nèi)膽管匯入右肝管段時往往走行較水平，而右后下支又是最粗大、走形路徑最長的右肝內(nèi)膽管分支。結(jié)合CT 或MRI 資料，DSA 導向下穿刺通道容易避開膽管的伴行門靜脈分支，從而減少門脈-膽管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺進入膽管部位與梗阻部位之間的膽管距離越長，引流管向外移位使側(cè)孔段進入肝實質(zhì)而發(fā)生經(jīng)引流管出血的可能性就越小。

經(jīng)右后肝內(nèi)膽管下支置入2 個呈反“7”形（右肝管-左肝管支架與右肝管-肝總管支架）排列的支架，是單穿刺道置入2個支架，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，從而可以不采用DSA 導向下劍突下穿刺，避免手術醫(yī)師手臂部受到X 射線的直接照射。多支架置入后相互位置呈“+”形（右后肝內(nèi)膽管-右肝管-左肝管支架與右前上肝內(nèi)膽管-右肝管-肝總管支架）及“Т”形（右肝管-左肝管支架與肝總管-膽總管支架）排列的支架，既能充分引流肝內(nèi)膽汁（與傳統(tǒng)的Y 形支架比較，對右前、后肝內(nèi)膽管均引流），又可以最大限度地減少置入支架數(shù)量。從而達到治療效果好、患者費用低的目的（圖1～6）。

圖1～6 患者女性，72 歲，皮膚及鞏膜黃染＞20 d，CT 及MRI 圖像顯示肝門區(qū)占位病變，擬診：膽管癌。外院行超聲導引劍突下穿刺左肝內(nèi)膽管外引流術后1 周。圖1 示DSA 導向下經(jīng)右側(cè)胸壁穿刺右上肝內(nèi)膽管成功后，經(jīng)導管和左側(cè)外引流管注入對比劑，顯示膽總管上段、肝總管、左肝管、右肝管及其分支匯合部梗阻；圖2 示經(jīng)右上肝管再通梗阻段，建立右上肝管-右肝管-肝總管-膽總管-十二指腸通道，又成功穿刺至肝內(nèi)膽管下支；圖3 示建立右后下支肝內(nèi)膽管-右肝管-左肝管通道，沿導絲送入球囊擴張梗阻段；圖4 示沿通道置入2 枚支架，其位置呈“＋”形，橫位支架呈“︾”形，凹向頭側(cè)夾角約135°。拔除經(jīng)劍突下外引流管。經(jīng)右上肝內(nèi)膽管置入1 條內(nèi)外引流管；圖5 為1 周后患者臨床表現(xiàn)改善明顯，內(nèi)外引流管拔除術前X 線圖像所見；圖6 示經(jīng)引流管注入對比劑后肝內(nèi)膽管顯示良好，反映膽汁引流充分

不足之處：在左肝管梗阻段再通成功率上，經(jīng)右肝管途徑較左肝內(nèi)膽管途徑低。主要影響因素是梗阻程度和左右肝管間頭側(cè)夾角的大小。左右肝管匯合部、尤其是主要發(fā)生于左肝管的嚴重膽管梗阻，經(jīng)右肝管途徑尋找左肝管的匯合口困難，導絲導管難以進入其腔內(nèi)。左右肝管間頭側(cè)夾角越小，沿導絲送入支架的難度越大。

三、膽管腔內(nèi)巨大腫塊型膽管腫瘤的支架置入

膽管腔內(nèi)巨大腫塊型膽管癌相對少見，筆者治療3 例患者。CT 和MRI 表現(xiàn)為肝門膽管區(qū)上下徑大于橫徑的腫塊，邊界清晰，強化較明顯。PTC檢查顯示肝總管及左、右肝管 “Y”形管腔內(nèi)巨大充盈缺損。1 例83 歲高齡患者穿刺右前上、右后下及左外葉肝內(nèi)膽管支置入了3 枚呈類“▽”（右后肝內(nèi)膽管-右肝管-左肝管支架與右前上肝內(nèi)膽管-右肝管-肝總管支架與左肝管-肝總管支架）排列的支架（圖7～14）。另1 例行右后下及左外葉肝內(nèi)膽管支穿刺置入左右肝管支架和左肝管-肝總管-膽總管-十二指腸內(nèi)外引流管，支架與引流管之間的位置呈“7”形。還有1 例僅置入1 條內(nèi)外引流管而未置入支架。支架呈類“▽”形排列，在左、右肝管和肝總管內(nèi)兩兩溝通，使得引流充分，將延緩再梗阻時間。也避免了在已明顯擴張的肝總管內(nèi)再置入3 枚支架。采用支架結(jié)合引流管技術，患者費用低、生存期更長。經(jīng)劍突下置入引流管技術，固定、維護方便，從而可以提高患者生活質(zhì)量。

對于因惡性腫瘤導致肝總管和左、右肝管及其分支同時受累，以及出現(xiàn)嚴重狹窄或梗阻的患者，右肝管及左肝管頭側(cè)方向夾角為較大的鈍角，嘗試經(jīng)右后下粗大的肝內(nèi)膽管支置入左右肝管橫行支架技術成功率高。再結(jié)合其他支架或引流管的應用，可以達到更充分地實現(xiàn)膽汁引流、延緩再梗阻時間的目的。同時可以減少支架的使用數(shù)量，降低患者的治療費用。

圖7～14 患者男性，83 歲。皮膚及鞏膜黃染1 周。外院CT 檢查擬診肝門區(qū)膽管癌。山東省立醫(yī)院實驗室檢查：白細胞計數(shù)（WBC） 12.61×109/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶166 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶166 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶1559 U/L；總膽紅素202 μmol/L，直接膽紅素141 μmol/L。術前、術中反復溝通，患者及家屬均堅持不保留引流管；圖7、8 為強化CT 圖像顯示肝總管及左肝管區(qū)軟組織腫塊；圖9、10 示劍突下穿刺左肝內(nèi)膽管后送入導管，注入對比劑前后位（圖9）及右前斜位（圖10）顯示肝總管、左肝管、右肝管腔內(nèi)巨大充盈缺損。經(jīng)右上肝內(nèi)膽管-右肝管-肝總管，右后肝管-右肝管-左肝管；左肝管-肝總管3 個途徑置入了3 枚支架；圖11（前后位）和圖12（側(cè)位）示支架兩兩相鄰、溝通；9 d 后經(jīng)內(nèi)外引流管造影并拔除引流管后攝影，圖13（前后位）、14（側(cè)位）示3 個支架均膨脹良好，在右肝管、左肝管及肝總管內(nèi)兩兩接觸溝通，經(jīng)引流管(拔除前)注入對比劑可見3 個支架腔內(nèi)及左右肝內(nèi)膽管均有充盈，證實引流效果良好

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