王宏超陳少輝杜建勛

（1 河南省工人龍門療養(yǎng)院影像科，河南 洛陽 471023；2 洛陽市疾控中心結(jié)核病控制所，河南 洛陽471023）

肺結(jié)核抗癆治療及隨訪的CT分析

王宏超1陳少輝1杜建勛2

（1 河南省工人龍門療養(yǎng)院影像科，河南 洛陽 471023；2 洛陽市疾控中心結(jié)核病控制所，河南 洛陽471023）

目的 對(duì)比肺結(jié)核治療前后的 CT 特征，總結(jié)肺結(jié)核活動(dòng)征象的轉(zhuǎn)歸及演變規(guī)律，評(píng)價(jià) CT 對(duì)肺結(jié)核活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸征象的判定及監(jiān)測(cè)治療轉(zhuǎn)歸的價(jià)值。方法 搜集臨床治愈的繼發(fā)性肺結(jié)核 80 例的 CT 資料，對(duì)肺結(jié)核治療前、療程結(jié)束后、隨訪 6 個(gè)月以上的 CT 表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 肺結(jié)核活動(dòng)征象的占有率、轉(zhuǎn)歸征象的占有率在治療前、療程結(jié)束后對(duì)比明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）；治療前活動(dòng)征象檢出率 100%，療程結(jié)束后檢出率 17.5%，隨訪 6 個(gè)月檢出率 5.0%，療程結(jié)束后每種活動(dòng)征象吸收率均＞ 85%，纖維條索及纖維結(jié)節(jié)、支氣管聚攏扭曲是最主要的殘留征象，隨訪 6個(gè)月以上部分殘留征象繼續(xù)縮小。結(jié)論 肺結(jié)核治療后活動(dòng)征象的轉(zhuǎn)歸遵循一定規(guī)律，CT能夠?yàn)榕R床治療提供依據(jù)及幫助監(jiān)測(cè)療效。

肺結(jié)核；X線計(jì)算機(jī)體層；活動(dòng)性；抗癆治療

近年來肺結(jié)核發(fā)病率居高不下，流行病學(xué)方面表現(xiàn)出新的特點(diǎn)，耐藥性肺結(jié)核及老年人、糖尿病、艾滋病等合并肺結(jié)核的病例增多，影像學(xué)表現(xiàn)更加復(fù)雜、不典型，影像科醫(yī)生面臨著新的挑戰(zhàn)。目前，我國肺結(jié)核的菌陽率僅為40%左右，菌陰者主要依賴于影像學(xué)診斷。胸部X線平片是肺結(jié)核的最基本的影像檢查方法及隨訪手段，但存在較高的過診率和誤診率；隨著螺旋CT、多排螺旋CT的普及應(yīng)用，對(duì)于肺結(jié)核診斷、鑒別診斷及隨訪復(fù)查、評(píng)價(jià)療效越來越顯示出重要的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007～2011年來自結(jié)核病專科治療機(jī)構(gòu)登記和證實(shí)的80例病例資料，均為初治、繼發(fā)性肺結(jié)核，全部經(jīng)痰涂片、痰培養(yǎng)、纖支鏡及臨床資料證實(shí)，排除耐藥結(jié)核、糖尿病、免疫缺陷相關(guān)疾病，化療方案2HRZE/4H3R3 ，抗癆治療規(guī)范，療程足，全部臨床治愈。80例中，男49例，女31例，年齡范圍16～59歲，平均年齡（27.7±9.7）歲，均有治療前、療程結(jié)束后、隨訪6個(gè)月以上的CT資料，每個(gè)病例至少有3次CT檢查資料，其中治療后最短吸收時(shí)間為2個(gè)月，最長隨訪時(shí)間為療程結(jié)束后2年。

表1 CT活動(dòng)征象治療前與療程結(jié)束后、療程結(jié)束后與隨訪6個(gè)月檢出率比較（n=80）

表2 CT轉(zhuǎn)歸征象治療前與療程結(jié)束后、療程結(jié)束后與隨訪6個(gè)月檢出率比較（n=80）

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法

CT機(jī)型為日立PRONTO- XE，掃描層厚10mm，層間隔10mm，掃描電壓120KV，電流125mA，常規(guī)掃描自肺尖至肺底，對(duì)興趣區(qū)進(jìn)行薄層高分辨掃描，層厚2～3mm，采用骨算法重建。由3名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師共同閱片，對(duì)治療前、療程結(jié)束后、停藥隨訪的病變征象分組記錄。

1.2.2 肺結(jié)核CT征像判定標(biāo)準(zhǔn)

活動(dòng)性征象：樹芽征，表現(xiàn)為直徑2～4mm的小葉中心結(jié)節(jié)及短線狀影；小葉樣實(shí)變及融合陰影，表現(xiàn)為直徑8～20mm小葉樣實(shí)變或融合陰影，邊緣模糊，可合并蟲噬樣空洞；節(jié)段分布的小葉中心結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為節(jié)段性分布直徑2～10mm邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)，伴或不伴分支線狀影；厚壁空洞，洞壁直徑＞3mm。其余活動(dòng)征象及轉(zhuǎn)歸征象（非活動(dòng)征象）如常規(guī)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，各組之間以配對(duì)資料卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.01認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 各組CT征象檢出率比較

由表1和表2可見，活動(dòng)性征象檢出率在療程結(jié)束后均明顯減少，轉(zhuǎn)歸征象檢出率在療程結(jié)束后均明顯增加，治療前與療程結(jié)束后對(duì)比有顯著性差異（P＜0.01），而在停藥隨訪觀察6個(gè)月與療程結(jié)束后對(duì)比沒有顯著差異（P＞0.01）

2.2 肺結(jié)核治療前、療程結(jié)束后、隨訪6個(gè)月活動(dòng)征象的演變

通過觀察對(duì)比，每種活動(dòng)征象在療程結(jié)束后吸收率均＞85.0%，且停藥隨訪6個(gè)月殘留纖維灶有43例（58.9%）進(jìn)一步吸收、縮小（χ2=41.02，P＜0.01）。

本組磨玻璃影、氣道壁增厚在療程結(jié)束后均完全吸收；樹芽征及小葉中心結(jié)節(jié)在療程結(jié)束后吸收或轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維硬結(jié)灶；小葉樣實(shí)變及融合陰影療程結(jié)束后吸收或轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維結(jié)節(jié)及纖維條索影；厚壁空洞在療程結(jié)束后空洞閉合轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維條索影，未閉合者轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維薄壁空洞。隨訪6個(gè)月纖維結(jié)節(jié)、纖維條索進(jìn)一步吸收縮小，而纖維薄壁空洞部分發(fā)生再閉合轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維條索影。殘留的纖維結(jié)節(jié)及纖維條索影常伴有相應(yīng)支氣管血管束聚攏扭曲及牽拉性支氣管擴(kuò)張影。見表1、表2。

3 討 論

3.1 螺旋CT對(duì)肺結(jié)核治療前后活動(dòng)征象的判別價(jià)值

諸多文獻(xiàn)研究表明：活動(dòng)性肺結(jié)核征象包括磨玻璃影、節(jié)段分布小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、粟粒性微結(jié)節(jié)、氣道壁增厚、小葉內(nèi)間質(zhì)異常、邊緣模糊肺實(shí)變、空洞等[1-3]。當(dāng)多個(gè)征象并存時(shí)對(duì)診斷活動(dòng)性結(jié)核有重要意義。本文80例，治療前均有2種或2種以上活動(dòng)性征象，總檢出率100%，療程結(jié)束后檢出率17.5%，隨訪6個(gè)月檢出率5.0%，可以得出CT判定肺結(jié)核活動(dòng)征象的敏感度為100%，療程結(jié)束后準(zhǔn)確度為82.5%，通過隨訪復(fù)查，準(zhǔn)確度95.0%。故CT判定肺結(jié)核活動(dòng)性征象具有較高的敏感度，同時(shí)又有限度，療程結(jié)束后活動(dòng)征象的準(zhǔn)確度較低，停藥后隨訪準(zhǔn)確度又上升到較高水平。故在療程結(jié)束后判定肺結(jié)核的活動(dòng)性征象時(shí)要慎重，往往需要結(jié)合臨床資料，并通過定期復(fù)查觀其動(dòng)態(tài)變化。

3.2 螺旋CT監(jiān)測(cè)抗癆治療后肺結(jié)核活動(dòng)征象轉(zhuǎn)歸的價(jià)值

肺結(jié)核的活動(dòng)征象代表了病理上的滲出、增殖、干酪壞死、經(jīng)氣道播散等過程，肺結(jié)核的治療轉(zhuǎn)歸取決于病程長短、干酪壞死程度、病灶大小、病人的免疫狀態(tài)等因素，當(dāng)機(jī)體免疫力提高或經(jīng)過抗結(jié)核治療，結(jié)核菌被消滅或被抑制，活動(dòng)性病變吸收或向增殖方向發(fā)展。轉(zhuǎn)歸征象包括纖維機(jī)化實(shí)變病灶、索條陰影、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管聚攏迂曲、氣體潴留等。本組的磨玻璃陰影及氣道壁增厚在療程結(jié)束后完全吸收，樹芽征大部分吸收（吸收率93.3%），與文獻(xiàn)報(bào)道抗結(jié)核3～6個(gè)月治療磨玻璃陰影和樹芽征完全或大部分吸收[4-5]相似；磨玻璃陰影及樹芽征的吸收代表了結(jié)核病變的滲出及經(jīng)氣道播散的終止，在活動(dòng)性判定方面具有重要價(jià)值。本組小葉中心結(jié)節(jié)70例在療程結(jié)束后吸收率85.7%，與談高等[5]報(bào)道的抗結(jié)核治療6個(gè)月尚有25%小葉中心結(jié)節(jié)未完全吸收相仿。殘留的小葉中心結(jié)節(jié)對(duì)肺結(jié)核是否活動(dòng)性的判定帶來影響，可結(jié)合臨床資料并通過隨訪觀察進(jìn)一步確定。小葉樣實(shí)變及融合陰影、肺實(shí)變、厚壁空洞因?yàn)榘l(fā)生干酪壞死，療程結(jié)束后不能完全吸收，多轉(zhuǎn)歸為纖維機(jī)化灶及纖維結(jié)節(jié)，多伴隨支氣管血管束扭曲、牽拉性支氣管擴(kuò)張等，而纖維條索影、支氣管聚攏迂曲是非活動(dòng)性肺結(jié)核最常見的CT表現(xiàn)。在隨訪觀察階段，殘留的纖維機(jī)化灶、纖維硬結(jié)灶、纖維薄壁空洞可以進(jìn)一步吸收縮小和轉(zhuǎn)歸[6]，而殘留的纖維薄壁空洞如果隨訪6個(gè)月以上未見明顯變化，且痰檢結(jié)核菌陰性，可以認(rèn)為是凈化空洞，但仍需要繼續(xù)定期隨訪至兩年以上。本組也觀察到部分纖維機(jī)化灶在停藥隨訪中又形成空洞的表現(xiàn)，但在繼續(xù)隨訪中又自行閉合，考慮與停藥后抗生素后效應(yīng)及組織本身的自凈作用有關(guān)，也提醒臨床上對(duì)停藥后空洞形成不要冒然采取抗結(jié)核治療。

CT對(duì)于肺結(jié)核活動(dòng)、非活動(dòng)征象的判定及轉(zhuǎn)歸中的隨訪具有非常重要的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)臨床用藥、療效觀察及痊愈與否有著十分重要的指導(dǎo)作用。肺結(jié)核的病理演變較為復(fù)雜，即使在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，痰菌陰性達(dá)到了臨床治愈，但是壞死物質(zhì)的分解、吸收，瘢痕組織的形成等，仍然是較為緩慢的過程，在停藥隨訪復(fù)查過程中，仍可持續(xù)吸收好轉(zhuǎn)，最終達(dá)到CT治愈，所以，影像學(xué)治愈相對(duì)于細(xì)菌學(xué)治愈明顯存在滯后性[6]。所以我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)重視CT的應(yīng)用，又要考慮到影像學(xué)的限度，堅(jiān)持以影像學(xué)表現(xiàn)與臨床相結(jié)合，既要做到合理用藥及足夠的療程，又要注意進(jìn)行定期的CT隨訪復(fù)查。

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：1671-8194（2013）08-0178-03