盧偉波，李舒敏，呂以培，黃中瑩，楊丕堅(jiān)

(欽州市第二人民醫(yī)院，廣西欽州535000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病嚴(yán)重的微血 管并發(fā)癥之一，逐漸成為我國后天性失明的主要原因，視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮功能障礙是DR發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵因素［1］。目前，前列地爾已廣泛用于心血管疾病、腎臟疾病、眼底血管病的防治。本研究觀察前列地爾對早期DR患者血管內(nèi)皮功能變化的影響，并探討其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月～2012年1月在我院內(nèi)分泌科住院的DR患者63例(觀察組)，糖尿病診斷符合1999年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)，DR診斷符合1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，均為DRⅠ期患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并白內(nèi)障、青光眼、嚴(yán)重屈光間質(zhì)渾濁者;②酮癥酸中毒、高滲綜合征、免疫系統(tǒng)疾病;③合并嚴(yán)重高血壓、高血脂及心、腦、腎等影響眼部的其他全身疾病;④年齡＞70歲;⑤有嚴(yán)重合并癥，如感染、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、精神疾病等的患者。將觀察組分為A組31例［男15例、女16例，年齡(55.3±12.3)歲］、B 組32例［男16 例、女16 例，年齡(54.3 ±11.8)歲］，兩組患者性別、年齡、糖尿病病程等具有可比性;另選取同期在我院門診體檢的健康者31例作為對照組［男16例、女15 例，年齡(52.3 ±11.3)歲］，三組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組均給予人胰島素治療使血糖控制達(dá)標(biāo)后納入實(shí)驗(yàn)，A組在胰島素治療基礎(chǔ)上靜脈注射前列地爾注射液(凱時(shí))10μg，1次/d，連用3周;B組僅用人胰島素治療。

1.2.2 標(biāo)本采集及指標(biāo)測定 采集對照組及觀察組治療前后的空腹靜脈血標(biāo)本，采用Olympus 400全自動(dòng)生化儀測定空腹血糖(FBG)、甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)，多功能全定量金標(biāo)檢測儀(挪威)測定糖化血紅蛋白(HbA1C);采用免疫透射比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，ELISA法檢測細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)及血內(nèi)皮素1(ET-1)。ICAM-1檢測試劑盒購自上海銳聰科技發(fā)展有限公司，ET-1檢測試劑盒購自解放軍東亞免疫技術(shù)研究所，實(shí)驗(yàn)步驟按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。

1.2.3 肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張(FMD)功能測定參照向光大等［2］所用的方法測定FMD。應(yīng)用美國GE公司 LOGIQ-500彩色超聲和7.0 MHz線陣探頭，探測深度4 cm，同步記錄心電圖。每次分別測3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。受試者測試前休息15 min，在測定基礎(chǔ)值(D0)后進(jìn)行反應(yīng)性充血試驗(yàn);將血壓計(jì)袖帶置于肘下充氣加壓300 mmHg，4～5 min后迅速將袖帶放氣減壓，放氣后90 s內(nèi)測肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D1)。FMD的變化用百分比表示，F(xiàn)MD=(D1－D0)/D0×100%。當(dāng) FMD＜10%時(shí)定義為內(nèi)皮損害。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以ˉx±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前觀察組與對照組各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療前觀察組 FBG 為(6.86 ±3.23)mmol/L、HbA1C為7.83% ±2.32%、TG 為(2.33 ± 0.27)mmol/L、TC為(5.63 ±1.91)mmol/L、hs-CRP 為(18.78 ±5.33)mg/L、ICAM-1 為(592.44 ±102.48)ng/mL、ET-1 為(196.68 ±13.86)pg/mL、FMD 為 7.64% ±1.43%，對照組分別為(4.28 ±2.15)mmol/L、5.91% ±3.53%、(1.23 ± 0.26)mmol/L、(4.14 ± 1.25)mmol/L、(7.66 ±3.22)mg/L、(332.28 ±50.33)ng/mL、(63.2 ± 8.18)pg/mL、12.25% ± 1.33%;兩組比較，P 均 ＜0.05。

2.2 治療前后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)比較 見表1。

表1 DR患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(ˉx±s)

3 討論

DR是一組以視網(wǎng)膜缺血為特征的慢性進(jìn)展性疾?。?］，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前研究認(rèn)為，糖尿病患者存在明顯的血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷，并認(rèn)為這可能是微血管病變發(fā)生、發(fā)展的主要原因［4］;研究亦提示，糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管在DR早期甚至在尚未診斷時(shí)已受損［5］，表明視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮功能障礙是DR發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵因素［1］。

糖尿病患者持續(xù)高血糖狀態(tài)引起的生理生化改變造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、炎癥反應(yīng)，與DR的發(fā)生、發(fā)展密切關(guān)聯(lián)［6］。一方面長時(shí)間高血糖可引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞釋放出大量內(nèi)皮素，內(nèi)皮素具有強(qiáng)烈的收縮血管作用，并刺激血管平滑肌增殖，導(dǎo)致惡性循環(huán)，加重視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮功能的損傷;另外，DR是一種慢性的炎癥反應(yīng)，它與炎癥介導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能損傷有關(guān)［7］。CRP是血管炎性反應(yīng)重要的標(biāo)志物，CRP可通過與脂蛋白結(jié)合激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑，釋放出炎性遞質(zhì)，并能引起內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子的表達(dá)、激活，誘發(fā)和加重動(dòng)脈粥樣硬化［8，9］;并且，CRP 可明顯降低內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮型一氧化氮合酶的表達(dá)、增加內(nèi)皮細(xì)胞ICAM-1的表達(dá)及ET-1的分泌［10］，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷。肱動(dòng)脈FMD具有內(nèi)皮依賴性，測量肱動(dòng)脈可以間接反映視網(wǎng)膜的血管內(nèi)皮功能［11］。本研究結(jié)果提示，早期DR患者h(yuǎn)s-CRP、ICAM-1、ET-1均高于對照組，F(xiàn)MD低于對照組。表明早期DR患者存在血管內(nèi)皮功能損傷，其發(fā)生和高血糖、炎癥相關(guān)，進(jìn)一步印證上述理論。

凱時(shí)是利用脂微球載體特異性分布于體內(nèi)，將前列地爾聚集于炎癥及血管病變處，可抑制中性粒細(xì)胞激活及黏附分子表達(dá)，提高超氧化物歧化酶及過氧化氫酶的活性，穩(wěn)定細(xì)胞膜保護(hù)組織［12］。本研究表明，前列地爾治療后，外周血hs-CRP、ICAM-1及ET-1均較前降低，并且與FMD的改善一致。說明前列地爾可以通過抑制炎癥反應(yīng)，選擇性的抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生ET-1，并減少內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)ICAM-1，從而減輕病變處血管的收縮及痙攣，增加缺血區(qū)血液供應(yīng)，并改善血管內(nèi)皮功能，而達(dá)到臨床治療目的。

綜上所述，DR與內(nèi)皮功能障礙有著密切的聯(lián)系，前列地爾可作為DR一種有效的輔助治療藥物，對于改善DR預(yù)后有重要意義，為臨床治療DR提供新的理論依據(jù)。

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