林梓霞，吳 萍，張 舟，黃小萌，馬楚洲

(汕頭市中心醫(yī)院，廣東汕頭515031)

甲狀腺手術(shù)應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，具有費(fèi)用少、患者清醒能配合發(fā)聲、避免神經(jīng)損傷、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后無插管所致咽喉疼痛等優(yōu)勢［1］。但是，由于患者精神緊張、體位后仰不適、麻醉阻滯不全和手術(shù)牽拉刺激等原因，常引起血壓升高、心率(HR)增快等不良反應(yīng)，對合并心腦血管疾病患者存在潛在危險(xiǎn)性，通常需輔助使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥來降低其心血管反應(yīng)及焦慮心情。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，屬于人工合成的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效價(jià)高，維持時(shí)間長，血流動力學(xué)穩(wěn)定且呼吸抑制少。本試驗(yàn)采用小劑量舒芬太尼復(fù)合低濃度局麻藥進(jìn)行頸叢阻滯，在甲狀腺手術(shù)中獲得了滿意的麻醉效果，明顯減輕了應(yīng)激反射與心血管反應(yīng)，不失為一種安全、有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1～12月于汕頭市中心醫(yī)院擇期行甲狀腺手術(shù)患者60例，其中男9例，女51例，年齡19～55歲，體質(zhì)量48～70 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無心血管與呼吸系統(tǒng)疾病，無阿片類藥物過敏史，排除術(shù)前B超提示腫瘤大?。? cm、雙側(cè)甲狀腺手術(shù)、甲亢、情緒激動者。隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組20例。A組:0.8%利多卡因+0.4%羅哌卡因+0.2μg/kg舒芬太尼，生理鹽水稀釋至20 mL;B組:0.8%利多卡因+0.4%羅哌卡因，生理鹽水稀釋至20 mL，局麻藥混合液不加舒芬太尼，于阻滯后切皮前靜脈給予舒芬太尼0.2μg/kg;C組:0.8%利多卡因+0.4%羅哌卡因，生理鹽水稀釋至20 mL，局麻藥混合液及手術(shù)開始前均不加舒芬太尼。3組均不加腎上腺素。3組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前30 min常規(guī)肌注苯巴比妥0.1 g、東莨菪堿0.3 mg。3組都由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師專人操作，采用患側(cè)C4一點(diǎn)法阻滯，穿刺針觸及C4橫突回抽無血無腦脊液后注射頸叢阻滯液8 mL，然后退針至皮下，突破淺筋膜，沿胸鎖乳突肌后緣上中下呈扇形雙側(cè)淺叢分別給藥6 mL。阻滯后常規(guī)面罩吸氧。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別記錄3組阻滯前、阻滯后5 min、切皮時(shí)、切皮后5 min、剝離腫物時(shí)、剝離腫物后5 min、縫皮結(jié)束時(shí)各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR和血氧飽和度(SpO2)。應(yīng)用VAS評分法判斷麻醉滿意度，分為Ⅲ級:Ⅰ級為無痛(0～3分);Ⅱ級為輕度疼痛(4～6分)，能耐受;Ⅲ級為疼痛(7～10分)，不能耐受。同時(shí)記錄術(shù)中不良反應(yīng)和處理措施。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，所有數(shù)據(jù)采用ˉx±s表示，計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 全組59例阻滯成功，鎮(zhèn)痛完善，無不良體動，手術(shù)進(jìn)行順利。C組1例VAS評分Ⅲ級，術(shù)中躁動無法耐受手術(shù)，改為氣管內(nèi)插管全麻，不納入本試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.2 3組患者術(shù)中生命體征的變化比較 3組阻滯前SBP、DBP、HR和SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與阻滯前相比，阻滯后各時(shí)段B、C組的血壓和HR增高，尤以C組增高明顯(P均＜0.05);A組的血壓和HR較阻滯前相對平穩(wěn)，僅剝離腫物時(shí)有所升高(P＜0.05)。與A組相比，阻滯后各時(shí)點(diǎn)C組的血壓、HR和B組的HR均增高，尤以C組增高明顯(P＜0.05);與B組比較，C組于剝離腫物時(shí)和剝離腫物后5 min血壓和HR增高較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。3組SpO2阻滯前后及組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 3組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)生命體征的變化(ˉx±s)

2.3 3組患者麻醉滿意度的評級比較 A組VAS評分Ⅰ級17例，麻醉滿意度85%，高于 B組的70%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組麻醉效果滿意，術(shù)畢呼之即醒，無不適感，無不愉快記憶;C組7例(36.8%)，與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.4 3組不良反應(yīng)及處理情況 術(shù)中A組有3例，B組有6例，于剝離腫物時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛或輕度腳動，予舒芬太尼10μg靜脈追加后好轉(zhuǎn)。B組有5例需輔用艾司絡(luò)爾。C組有4例使用舒芬太尼輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，7例分離瘤體時(shí)疼痛較明顯需應(yīng)用小劑量氯胺酮，12例阻滯后血壓高、HR快，應(yīng)用尼卡地平、艾司絡(luò)爾后緩解。A組、C組各有1例，B組有3例出現(xiàn)一過性SpO2下降，予提下頜面罩加壓吸氧后即刻好轉(zhuǎn)。

3 討論

頸叢神經(jīng)阻滯用于甲狀腺手術(shù)，常發(fā)生阻滯后血壓升高和HR增快，嚴(yán)重者可引起心律失常，甚至腦血管意外，主要有以下幾方面原因:①藥液直接作用于頸動脈竇，迷走神經(jīng)阻滯，交感神經(jīng)活性相對增強(qiáng)，生理減壓反射被抑制;②頸部除頸叢神經(jīng)外，尚有后4對顱神經(jīng)支配［2］，單純頸叢阻滯往往效果不佳;③患者在清醒狀態(tài)下對手術(shù)的恐懼感、極度后仰產(chǎn)生的不適感以及探查甲狀腺上下極時(shí)的牽拉反射，均可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺釋放，造成血管收縮和心跳加快。故麻醉過程常常需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓、降HR，以消除不安情緒及機(jī)體應(yīng)激帶來的損害。

舒芬太尼是μ阿片受體激動劑。μ阿片受體有μ1和μ2兩種亞型，阿片類藥物結(jié)合于μ1受體即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，結(jié)合于μ2受體則產(chǎn)生呼吸抑制效應(yīng)。舒芬太尼對μ1受體具有更高的選擇性，與μ2受體正好相反，故鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長，心血管穩(wěn)定性高，呼吸抑制較輕［3］。阿片受體既存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也分布于周圍神經(jīng)末梢。阿片類藥物局部給藥可直接與外周神經(jīng)纖維上的受體結(jié)合，降低痛覺傳入神經(jīng)末梢的興奮性，抑制動作電位的形成，提高局部痛閾而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［4］。產(chǎn)生這種非中樞性鎮(zhèn)痛效果的藥物劑量往往低于要達(dá)到中樞鎮(zhèn)痛所需的藥量。外周阿片受體以μ受體作用最突出，而舒芬太尼的μ受體高選擇性使其在周圍神經(jīng)阻滯時(shí)鎮(zhèn)痛效價(jià)更強(qiáng)，是芬太尼的5～7倍［5］。有研究將舒芬太尼結(jié)合羅哌卡因行臂叢阻滯，麻醉效果明顯改善［6］。另外，舒芬太尼脂溶性高，易于透過血腦屏障［7］，因此表現(xiàn)出更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用［3］，使患者進(jìn)入淺睡眠狀態(tài)，強(qiáng)化其鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮。

本試驗(yàn)將舒芬太尼和利耐合劑相結(jié)合用于頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果顯示:與阻滯前相比，阻滯后各時(shí)段A組的血壓和HR相對平穩(wěn)，B、C組則明顯增高，尤以C組增高明顯;與A組相比，阻滯后各時(shí)點(diǎn)C組的血壓、HR和B組的HR均明顯增高，亦以C組增高明顯;麻醉滿意度比較，A組VAS評分Ⅰ級17例(85%)，明顯高于 C組7例(36.8%)，患者無不良記憶;C組有7例需輔用氯胺酮，1例VAS評分Ⅲ級，改行氣管插管全麻。以上表現(xiàn)在分離探查甲狀腺上下極時(shí)尤為突出，說明舒芬太尼在頸叢神經(jīng)阻滯中能夠明顯增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛作用，緩解患者緊張情緒，降低剝離腫物時(shí)的牽拉應(yīng)激反射和交感活性，從而減少心血管副反應(yīng)，有效提高手術(shù)安全性和舒適感。局部用藥優(yōu)于全身用藥，這可能與本試驗(yàn)所使用舒芬太尼劑量較小有關(guān)，恰恰印證了產(chǎn)生外周鎮(zhèn)痛所需藥量往往低于達(dá)到中樞鎮(zhèn)痛的藥量這一觀點(diǎn)。本組研究未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制及其他明顯不良反應(yīng)，其中A組、C組僅1例，B組有3例出現(xiàn)一過性SpO2下降，考慮原因?yàn)樯喔髩?，予提下頜面罩加壓吸氧后即刻好轉(zhuǎn)。這可能與舒芬太尼是μ1受體高選擇性激動劑，與μ2受體結(jié)合較弱，呼吸抑制較輕，以及使用劑量少和局麻藥濃度低有關(guān)。

綜上所述，小劑量舒芬太尼復(fù)合低濃度局麻藥進(jìn)行頸叢阻滯，既能增強(qiáng)阻滯效果，消除恐懼心理，又能降低牽拉反射，穩(wěn)定血流動力學(xué)，且呼吸抑制等不良反應(yīng)少，在甲狀腺手術(shù)中獲得了較高的麻醉滿意度和舒適感，不失為一種安全、有效的麻醉方法，可為基層醫(yī)院的臨床工作開展提供一定依據(jù)。

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