賈嬌坤王宇關山張開通

1.首都醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院08級七年制臨床班，北京 100176；

2.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院腫瘤中心，北京 100176

手術方式對乳腺癌患者不同階段生活質(zhì)量的影響

賈嬌坤1王宇2關山2張開通2

1.首都醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院08級七年制臨床班，北京 100176；

2.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院腫瘤中心，北京 100176

背景與目的：隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤患者術后生活質(zhì)量(quality of life)已成為評價整體治療的重要標準之一。本研究旨在探討不同手術方式對乳腺癌患者治療和康復各階段的生活質(zhì)量的影響。方法：對2012年4月—2013年4月在北京同仁醫(yī)院腫瘤中心手術后復查以及首次接受手術的乳腺癌患者共207例進行生活質(zhì)量評定，其中保留乳房的乳腺癌切除術61例，全乳切除即刻乳房重建術60例，乳腺癌改良根治術86例，通過配對設計方法，使用量表進行調(diào)查，并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：圍手術期時，接受保乳手術或全乳切除即刻乳房重建手術的患者與接受改良根治術的患者主要在生理、情感和焦慮、抑郁等不良情緒水平方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而在生活質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后2年和術后5年，接受保乳手術或全乳切除即刻乳房重建手術的患者與接受改良根治術的患者在生活質(zhì)量方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而在生理、情感和焦慮、抑郁等不良情緒水平方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論：保留乳房的乳腺癌切除術和全乳切除即刻乳房重建手術較乳腺癌改良根治術可明顯降低乳腺癌患者在圍手術期焦慮、抑郁等不良情緒，并可不同程度提高患者的遠期生活質(zhì)量。

乳腺癌；保留乳房；即刻乳房重建；生活質(zhì)量

［Key words］Breast cancer; Breast-conserving; Immediate breast reconstruction; Quality of life

乳腺癌已成為全球范圍女性最常見的癌癥，中國乳腺癌發(fā)病率也在不斷上升，并呈現(xiàn)出日益年輕化的趨勢［1］。對于乳腺癌患者治療可采用保留乳房的乳腺癌切除術(breast conserving surgery)，不能進行保乳手術的患者可在根治手術的基礎上行即刻乳房重建術(immediate breast reconstruction)，同時傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(modified radical mastectomy)仍是臨床不可或缺的手術方式［2-3］。目前研究發(fā)現(xiàn)，即刻乳房重建術、保乳手術聯(lián)合術后放療與改良根治術相比，對乳腺癌患者遠期生存率并無影響，而不同手術方式對患者生活質(zhì)量(quality of life)的影響存在一定差異［4-6］。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤患者術后生活質(zhì)量已成為評價整體治療的重要標準之一。

本研究通過觀察選擇不同手術方式的乳腺癌患者在圍手術期、康復期等各個階段的焦慮、抑郁指數(shù)及生活質(zhì)量評分。對比不同手術方式后，乳腺癌患者不良情緒及生活質(zhì)量的差異，以揭示接受不同手術方式后患者的不同心理狀態(tài)，為臨床選擇不同的治療方案提供根據(jù)，亦為進行有針對性的心理干預提供基礎。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2012年4月—2013年4月在首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院腫瘤中心手術后復查以及首次接受手術的乳腺癌患者。納入標準：①新確診的乳腺癌患者或術后2年以上的乳腺癌患者；②18～65歲的成年人；③獲知病情的乳腺癌患者；④疾病分期為Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期；⑤有基本的文字閱讀和語言交流能力；⑥愿意參與本研究者。排除標準：①復發(fā)、轉(zhuǎn)移或晚期的乳腺癌患者；②既往有精神疾病史；③不愿意參與本研究者。根據(jù)以上標準，共納入207例患者。接受保乳手術者(保乳組)共61例，均為Ⅰ～Ⅱ期患者，其中圍手術期(保乳1組)21例，術后2年(保乳2組)20例，術后5年(保乳3組)20例。接受全乳切除即刻乳房重建者(即刻重建組)共60例，均為Ⅱ～Ⅲ期患者，其中圍手術期(即刻重建1組)20例，術后2年(即刻重建2組)20例，術后5年(即刻重建3組)20例。接受改良根治術者(改良根治組)共86例，包含Ⅰ期26例，Ⅱ期35例，Ⅲ期25例，可分為Ⅰ～Ⅱ期：圍手術期(改良根治1組)21例，術后2年(改良根治2組)20例，術后5年(改良根治3組)20例；Ⅱ～Ⅲ期：圍手術期(改良根治4組)20例，術后2年(改良根治5組)20例，術后5年(改良根治6組)20例。

1.2 方法

收集患者基本資料：一般人口學資料、手術時間、病理分期、分子分型及輔助治療方案等相關數(shù)據(jù)。采用調(diào)查問卷的形式進行，F(xiàn)ACTB是乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表，并經(jīng)過漢化調(diào)試后的中文版量表。量表共分為5項指標36個條目，即：生理狀況(physical well-being，PWB，7條)、社會/家庭狀況(social/family wellbeing，SWB，7條)、情感狀況(emotional wellbeing，EWB，6條)、功能狀況(functional well-being，F(xiàn)WB，7條) 和附加關注(additiona concerns，AC，9條)，可對各項指標得分及總分進行對比。使用量表以確定不同手術方式對乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響，并明確不同手術方式后處于不同階段的的患者心理狀態(tài)的不同，量表得分越高，生活質(zhì)量越好。另外應用自評焦慮量表(self-rating anxiety scale，SAS)和自評抑郁量表(self-rating depression scale，SDS)評價乳腺癌患者不良情緒水平。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。根據(jù)研究對象的一般人口學資料、手術時間、病理分期、分子分型及輔助治療方案等相關數(shù)據(jù)，將保乳1～3組分別與改良根治1～3組、即刻重建1～3組分別與改良根治4～6組兩兩配對，差值進行檢驗符合正態(tài)性檢驗，使用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術期保乳1～3組與改良根治1～3組量表各項指標比較

保乳1～3組在社會狀況、家庭狀況、功能狀況、乳腺癌附加關注及生活質(zhì)量評價方面與改良根治1～3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但生理狀況、情感狀況、焦慮和抑郁，保乳1～3組均優(yōu)于改良根治1～3組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

2.2 術后2年保乳1～3組與改良根治1～3組量表各項指標比較

保乳1～3組在社會狀況、家庭狀況、情感狀況、功能狀況、乳腺癌附加關注及生活質(zhì)量評價方面均優(yōu)于改良根治1～3組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但生理狀況、焦慮和抑郁指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

2.3 術后5年保乳1～3組與改良根治1～3組量表各項指標比較

保乳1～3組在社會狀況、家庭狀況、功能狀況、乳腺癌附加關注及生活質(zhì)量評價方面均優(yōu)于改良根治1～3組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但生理狀況、情感狀況、焦慮和抑郁指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

2.4 圍手術期即刻重建1～3組與改良根治4～6組量表各項指標比較

即刻重建1～3組在生理狀況、社會狀況、家庭狀況、功能狀況、乳腺癌附加關注及生活質(zhì)量評價方面與改良根治4～6組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但情感狀況、焦慮和抑郁指數(shù)，即刻重建1～3組均優(yōu)于改良根治4～6組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

2.5 術后2年即刻重建組與改良根治組量表各項指標比較

即刻重建1～3組在生理狀況、社會狀況、家庭狀況、情感狀況、功能狀況、乳腺癌附加關注及生活質(zhì)量評價方面均優(yōu)于改良根治4～6組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但焦慮和抑郁指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表2)。

2.6 術后5年即刻重建1～3組與改良根治4～6組量表各項指標比較

即刻重建1～3組在社會狀況、家庭狀況、功能狀況、乳腺癌附加關注及生活質(zhì)量評價方面均優(yōu)于改良根治4～6組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但生理狀況、情感狀況、焦慮和抑郁指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表2)。

表1 保乳1～3組與改良根治1～3組在不同階段對乳腺癌患者生活質(zhì)量及不良負性情緒的影響比較。Tab.1 The Comparison of QOL and negative emotions between BCS and MRM in different stages

表 2 即刻重建1～3與改良根治4～6組在不同階段對乳腺癌患者生活質(zhì)量及不良負性情緒的影響比較Tab. 2 The Comparison of QOL and negative emotions between IBR and MRM in different stages

3 討 論

有研究報道，多數(shù)乳腺癌患者承受著“恐癌”、“恐乳房缺失”及“恐放化療”的三重恐懼，完成治療后的乳腺癌生存者仍然面臨著認知功能改變、體形改變、性功能、擔心腫瘤復發(fā)、家庭經(jīng)濟狀況以及焦慮、抑郁等心理問題［7-8］。同時，多項研究結(jié)果也表明，對早期乳腺癌而言，保乳手術聯(lián)合術后放療與改良根治術相比，雖然有較高的局部復發(fā)率，但遠期生存率差異并無統(tǒng)計學意義［4-6］。乳腺癌改良根治術后即刻乳房重建術不影響乳腺癌的輔助治療和遠期療效，能同時滿足腫瘤治療和糾正體形缺失兩個方面的要求。

研究結(jié)果顯示，在選擇保乳手術及改良根治術的Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者中，選擇保乳手術患者在圍手術期生理狀況和情感狀況較好，且焦慮、抑郁等不良情緒水平明顯較低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，改良根治組在圍手術期與保乳組患者相比，由于自身患病、手術創(chuàng)傷、女性器官缺失等加重了不良情緒的影響，但尚未體現(xiàn)出生活質(zhì)量的差別?；颊咝g后逐漸開始更多地關注自身及生活的變化，保乳組患者保留了女性特征器官，對于自尊感、性吸引力及女性特質(zhì)等影響較小，愿接受社會及家庭提供的幫助［9］，同時保乳手術對患者身體創(chuàng)傷較小，利于身體恢復，因此保乳組在遠期(術后2年、5年)更易獲得良好的生活質(zhì)量。而改良根治組患者由于手術瘢痕及乳房缺失，自尊及社會功能受到不同程度的影響，封閉自己，缺乏支持體系，可能形成惡性循環(huán)。但經(jīng)過自身、家庭及社會的幫助逐漸調(diào)整情緒，生理、情感狀況和不良情緒有可能逐漸恢復，而生活質(zhì)量的差異逐漸突出。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，在選擇全乳切除即刻重建及改良根治術的Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者中，全乳切除即刻重建者在圍手術期情感狀況較好，且焦慮、抑郁等不良情緒水平明顯較低，這可能與患者對手術后器官缺失的擔憂少相關。經(jīng)過自身、家庭及社會的幫助逐漸調(diào)整情緒，遠期情感狀況和不良負性情緒的差異逐漸不明顯，而生活質(zhì)量的差異逐漸突出。如果醫(yī)療及社會工作者在患者圍手術期能更多地關注患者生理及心理變化，幫助其調(diào)整情緒，將有利于提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

與改良根治術相比，保留乳房的乳腺癌切除術和即刻乳房重建手術可明顯降低患者在圍手術期焦慮、抑郁等不良情緒水平，同時一定程度提高患者遠期生活質(zhì)量。且保乳患者圍手術期生理狀況恢復較改良根治患者快，而即刻重建患者雖在圍手術期與改良根治患者生理狀況基本相同，但其在術后2年明顯優(yōu)于改良根治患者。

［參 考 文 獻］

［1］ 喬友林, 張保寧, 歐陽濤, 等. 中國乳腺癌流行病學調(diào)研項目［R］. 上海: 中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤研究所流行病學研究室、中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院乳腺中心、中國癌癥基金會、輝瑞公司等, 2011.

［2］ LIU J, ZHANG S, HAO X, et al. Breast-conserving therapy versus modified radical mastectomy: Socioeconomic status determines who receives what—Results from case–control study in Tianjin, China［J］. Cancer Epidemiol, 2012, 36(1): 89-93.

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［4］ VERONESI U, CASCINELLI N, MARIANI L. Twenty-year follow-up of a randomised study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer［J］. N Engl J Med, 2002, 347: 1227-1232.

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［6］ 曹中偉, 劉紅, 陳劍秋. 等. 保留乳頭乳暈乳腺癌術后即刻乳房重建的臨床經(jīng)驗［J］. 中國腫瘤臨床, 2010, 37(2): 104-107.

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［9］ 陳瑩, 趙曙, 孔德娟, 等. 不同手術方式對乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響［J］. 實用腫瘤學雜志, 2008, 22(4).

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主編吳一龍（廣東省人民醫(yī)院副院長、廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心主任、廣東省肺癌研究所所長、廣東省循證醫(yī)學科研中心主任，中山大學、南方醫(yī)科大學、汕頭大學、廣東省心血管病研究所腫瘤學教授，博士生導師）。本刊以廣大醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員和醫(yī)療、教學、科研管理工作者為讀者對象，立足臨床醫(yī)學，介紹循證醫(yī)學（evidence-based medicine , EBM）的理念、方法及相關知識，探討符合中國國情的循證醫(yī)學實踐，促進國內(nèi)外醫(yī)學學術交流和醫(yī)學科學發(fā)展。

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《循證醫(yī)學編輯部》

Influences on quality of life of patients with breast cancer in different stages undergone different styles of operations

JIA Jiao-kun1, WANG Yu2, GUAN Shan2, ZHANG Kai-tong2(1. Grade 2008, Clinical Medicine for Seven Years, School of the Fourth Clinical Medicine, Capital Medical University, Beijing 100176, China; 2. Oncology Center, Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100176, China)

WANG Yu E-mail: jackymoli613@163.com

Background and purpose: This study aimed to explore the influences on quality of life of patients with breast cancer in different stages undergone different styles of operations. Methods: During Apr. 2012 and Apr. 2013, a total number of 207 patients with breast cancer, including 61 patients undergone breast conserving surgery (BCS), 60 patients undergone immediate breast reconstruction (IBR) and 86 patients undergone modified radical mastectomy (MRM) reviewed or admitted in Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University were included in the research, in which FACT-B, SAS and SDS were used to assess the quality of life and negative emotions performing as the paired design. Results: The physical well-being, emotional well-being and the level of negative emotions such as anxiety and depression revealed significant differences compared the patients who undergone BCS or IBR with those who undergone MRM in preoperative period (P＜0.05), and there was no statistical difference in terms of other quality of life (P＞0.05). At two and five years postoperatively, there was no significant in the physical well-being, emotional well-being and negative emotions (P＞0.05), whereas there was significant differences in the other quality of life (P＜0.05). Conclusion: BCS and IBR compared with MRM can obviously reduce the levels of preoperative negative emotions such as anxiety and depression, and improve the quality of life in long-term (two and five years postoperatively) to some degree.

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.12.009

R737.9

A

1007-3639(2013)12-0984-05

2013-11-04

2013-12-05）

首都醫(yī)科大學“本科生科研創(chuàng)新”項目(No:11230509)。

王宇 E-mail:jackymoli613@163.com