尹秀艷 劉皎霞 張亞男

婦科護(hù)士層次與護(hù)理病歷質(zhì)量的相關(guān)性分析及對(duì)策

尹秀艷 劉皎霞 張亞男

目的通過(guò)對(duì)本院婦科不同護(hù)士層次書寫護(hù)理病歷存在的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，了解我科不同護(hù)士層次護(hù)理病歷存在問(wèn)題的差別，提出相應(yīng)的措施和對(duì)策。方法總結(jié)我科日常兼職病歷質(zhì)控護(hù)士按照《黑龍江省護(hù)理文書規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)及三級(jí)醫(yī)院診療護(hù)理常規(guī)對(duì)2011年2月～8月640份住院護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)控時(shí)檢查出的缺陷和錯(cuò)誤，對(duì)其中129份存在缺陷和問(wèn)題的護(hù)理病歷從職稱和學(xué)歷兩個(gè)層次進(jìn)行對(duì)比并分析原因。結(jié)果不同職稱、學(xué)歷層次護(hù)士書寫的護(hù)理病歷主要錯(cuò)誤點(diǎn)相同，但人平均錯(cuò)誤率不同。結(jié)論護(hù)理管理者應(yīng)對(duì)不同職稱、學(xué)歷的護(hù)士層次進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理病歷書寫培訓(xùn)，避免該層次的護(hù)理病歷常見(jiàn)錯(cuò)誤，并加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和提高學(xué)歷以保證護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。

婦科；護(hù)士層次；護(hù)理病歷

護(hù)理病歷是患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研工作、臨床病案的一個(gè)組成部分，它真實(shí)反映和記錄了護(hù)理人員的整個(gè)護(hù)理活動(dòng)過(guò)程[1]，其書寫質(zhì)量越來(lái)越受到護(hù)理管理人員的重視[2]。婦科護(hù)理病歷是護(hù)士對(duì)住院婦女身心護(hù)理的系統(tǒng)記錄和總結(jié)。為了了解不同護(hù)士層次護(hù)理病歷書寫錯(cuò)誤，針對(duì)性控制和提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，本文總結(jié)由日常兼職病歷質(zhì)控護(hù)士對(duì)我科2011年2月～8月640份病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查和質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)的129份存在缺陷和錯(cuò)誤的護(hù)理病歷，進(jìn)行職稱和學(xué)歷兩個(gè)護(hù)士層次的統(tǒng)計(jì)分析，并提出相應(yīng)措施和對(duì)策供護(hù)理管理者參考，以提高護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。

1 臨床資料

總結(jié)日常兼職病歷質(zhì)控護(hù)士對(duì)我科2011年2月～8月640份護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查和質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)的缺陷和問(wèn)題，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的129份護(hù)理病歷進(jìn)行職稱、學(xué)歷兩個(gè)護(hù)士層次的統(tǒng)計(jì)分析。評(píng)價(jià)缺陷和問(wèn)題的主要內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單、出院評(píng)估單。2011年2月～8月婦科護(hù)理人員沒(méi)有變動(dòng)共計(jì)11人，主管護(hù)師3人，護(hù)師3人，護(hù)士5人；本科2人，?？?人，中專1人。

2 結(jié)果

總結(jié)質(zhì)控護(hù)士發(fā)現(xiàn)的129份存在缺陷或問(wèn)題的護(hù)理病歷，分別進(jìn)行職稱和學(xué)歷兩個(gè)護(hù)士層次的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

根據(jù)表1的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，護(hù)理病歷缺陷的錯(cuò)誤率為20.1%。5項(xiàng)主要評(píng)價(jià)內(nèi)容體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單、出院評(píng)估單其錯(cuò)誤的構(gòu)成比分別為24.0%、32.6%、25.6%、9.3%、8.5%，體溫單、醫(yī)囑單和入院評(píng)估單3項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容為婦科護(hù)理病歷記錄出錯(cuò)的主要地方，護(hù)理記錄單和出院評(píng)估單相對(duì)較低。體溫單是記錄患者生命體征和其它情況，是醫(yī)囑和治療措施的重要依據(jù)之一[3]，調(diào)查表明體溫單缺陷主要為記錄帶描述性語(yǔ)言、主觀評(píng)價(jià)，例如體溫單中主觀評(píng)價(jià)“體溫正?！钡?，而非具體測(cè)量數(shù)據(jù)。醫(yī)囑單是醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令[4]，本調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)囑單缺陷主要表現(xiàn)為執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與事實(shí)沖突和涂改，例如皮試和注射為同樣時(shí)間；某些記錄有刮、涂痕跡等。入院評(píng)估單在本次調(diào)查的主要缺陷和問(wèn)題是漏項(xiàng)和錯(cuò)別字，例如文盲患者報(bào)出的名字沒(méi)有確證就按音調(diào)填寫姓名；聯(lián)系地址不填寫等。

主管護(hù)師、護(hù)師和護(hù)士每人次平均錯(cuò)誤率（病歷錯(cuò)誤數(shù)/該職稱人次/總病歷數(shù)）分別為1.56%、1.77%、2.03%。由表2結(jié)果可見(jiàn)，本科、?？坪椭袑W(xué)歷護(hù)士護(hù)理病歷平均錯(cuò)誤率分別為1.25%、1.40%、5.9%，隨著職稱及學(xué)歷的降低錯(cuò)誤率明顯上升。

表1 不同職稱婦科護(hù)士的護(hù)理病歷存在的差異的項(xiàng)目比較(n=640)

表2 不同學(xué)歷婦科護(hù)士的護(hù)理病歷存在的差異的項(xiàng)目比較(n=640)

3 對(duì)策

隨著醫(yī)療訴訟舉證責(zé)任倒置的實(shí)施，護(hù)理病歷的質(zhì)量越來(lái)越受到護(hù)理管理者的重視[5]。根據(jù)本次調(diào)查研究的結(jié)果，提出以下措施。

3.1 加強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)量控制實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制度，完善護(hù)理病歷檢查制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。

3.2 提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平加強(qiáng)對(duì)《黑龍江省護(hù)理文書規(guī)范》的學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。鼓勵(lì)在職人員進(jìn)行再教育，提升學(xué)歷，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。

3.3 針對(duì)性培訓(xùn)對(duì)護(hù)理病歷主要錯(cuò)誤發(fā)生點(diǎn)體溫單、醫(yī)囑單和入院評(píng)估單進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，避免類似錯(cuò)誤發(fā)生。

[1] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件[M].北京：中國(guó)法制出版社,2002：44.

[2] 田豐,耿麗娜.臨床護(hù)士對(duì)書寫護(hù)理記錄認(rèn)知水平的調(diào)查分析[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(2)：44-45.

[3] 溫露月,何鳳貞.精神科護(hù)理文件書寫缺陷法律問(wèn)題探討[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2003,2(4)：50.

[4] 蔡小波.婦產(chǎn)科護(hù)理病歷缺陷分析及防范對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2006,5(3)：67-68.

[5] 胡繼紅,劉克新,李玉宏.病案質(zhì)量差是醫(yī)療糾紛的重要原因之一[J].中國(guó)病案,2004,20(6)：23.

R473.71

A

1673-5846(2013)04-0453-02

牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院，黑龍江牡丹江 157011