王曉梅 呂振修

CGMS與CSII在老年冠心病合并2型糖尿病中的應(yīng)用

王曉梅1呂振修2

老年冠心??；合并2型糖尿病

2009年3月～2013年3月筆者應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）與胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（CSII）聯(lián)合治療老年冠心病合并2型糖尿?。?lián)合組）的效果進(jìn)行觀察，并與多次皮下注射胰島素（MDII）組進(jìn)行比較，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料老年冠心病合并2型糖尿?。═2DM）患者46例，其中男33例，女13例；年齡（73.0±4.9）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，聯(lián)合組為22例，多次皮下注射胰島素（MDII）組為24例。因?yàn)閮山M在性別、年齡、APACHEⅡ相應(yīng)評(píng)分比較等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 觀察方法聯(lián)合組：采用美國(guó)美敦力公司的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀及712型胰島素泵進(jìn)行檢測(cè)。MDII組：采用強(qiáng)生血糖儀及諾和靈胰島素筆進(jìn)行檢測(cè)。理想的控制目標(biāo)：空腹血糖在4.4～6.1mmol／L，餐后血糖在5.6～7.8mmol／L。聯(lián)合組：第1天應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）測(cè)量全天血糖的相應(yīng)數(shù)值并進(jìn)行詳細(xì)的臨床記錄，及時(shí)描繪出動(dòng)態(tài)血糖曲線；第2天根據(jù)前一天血糖詳細(xì)的數(shù)據(jù)曲線，及時(shí)將適宜的胰島素（CSII）應(yīng)用胰島素泵進(jìn)行持續(xù)皮下輸注（基礎(chǔ)劑量+餐前劑量或含糖在液體輸注前予大劑量胰島素），血糖達(dá)到平穩(wěn)后用定點(diǎn)末梢血糖監(jiān)測(cè)取代CGMS進(jìn)行檢測(cè)。MDII組：采用每2～4h監(jiān)測(cè)末梢血糖一次，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予多次胰島素注射?？刂扑幬铮簝山M均采用門(mén)冬胰島素，MDII組必要時(shí)在晚間加用甘精胰島素以達(dá)到提高療效的目的?；颊咭坏┌l(fā)病，要及時(shí)采取相應(yīng)的急救措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行詳細(xì)的臨床分析，計(jì)量資料均采用t進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

組間進(jìn)行詳細(xì)的比較顯示，兩組血糖的控制效果相差不大，但聯(lián)合組在每日胰島素用量、發(fā)生低血糖例數(shù)、次數(shù)、血糖波動(dòng)程度、MODS的發(fā)生率等均小于MDII組，兩組比較差異具有臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間死亡率比較差異無(wú)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組胰島素用量、血糖控制、血糖變異程度及預(yù)后比較

因控制血糖的水平不同，導(dǎo)致患者相應(yīng)的低血糖發(fā)生率、MODS發(fā)生率及死亡率也不同，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的臨床意義（P＜0.05）?；颊哐强刂圃?～6mmol／L時(shí)，最易發(fā)生低血糖；血糖控制在6～8mmol／L時(shí)，發(fā)生低血糖、MODS及死亡的幾率最低，見(jiàn)表2。

表2 不同血糖控制水平的預(yù)后比較

3 討論

近幾年發(fā)現(xiàn)，老年冠心病合并2型糖尿病的發(fā)病率在逐漸上升，如何控制此類(lèi)患者的血糖就顯得尤為重要，血糖的控制水平直接影響患者的預(yù)后。臨床實(shí)踐證明，很多危重患者在應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療后，發(fā)生MODS的幾率減少，由此造成的死亡事件也較前明顯減少，患者的生活質(zhì)量也得到提高。由此可見(jiàn)，將血糖嚴(yán)格維持在一個(gè)適宜的范圍對(duì)于綜合治療危重急癥意義重大。但應(yīng)用MDII法控制血糖，常會(huì)因?yàn)閮刹烷g胰島素的水平比正常值相對(duì)高因而出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象；因?yàn)檠欠逯翟诓秃髸?huì)較快升高，但此時(shí)因?yàn)橐葝u素水平相對(duì)偏低而不易降低餐后的血糖值，有可能造成血糖的波動(dòng)范圍較大。所以近年來(lái)，尋找一個(gè)有效的治療方法，做到簡(jiǎn)便易行，使血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，并將低血糖的發(fā)生率降到最低，引起了人們的廣泛關(guān)注，成為一個(gè)新的研究方向。

要做到合理降低血糖，必須做到血糖的監(jiān)測(cè)，要精確、完備；給藥方式要靈活，并與血糖監(jiān)測(cè)相配合。常規(guī)方法的檢測(cè)是測(cè)定某一次的血糖，它顯示的是檢測(cè)當(dāng)時(shí)某一瞬間的血糖值，是靜態(tài)的；而CGMS則彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)，因?yàn)閼?yīng)用了同定式感應(yīng)探頭進(jìn)行持續(xù)檢測(cè)的良好方法，所以可將全天血糖漂移變化的詳細(xì)細(xì)節(jié)監(jiān)測(cè)出來(lái)，還可避免多次采血帶來(lái)的不便和痛苦。此種血糖方法監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)：一是給予患者持續(xù)24h的基礎(chǔ)量注射后，繼在餐前加大了相應(yīng)的劑量；二是CSII相應(yīng)的模擬了生理性胰島素的分泌方式，一方面有效降低了餐時(shí)的血糖升高，另一方面糾正了MDII時(shí)血糖峰值間胰島素水平偏高的不足，所以相應(yīng)的減少了血糖的波動(dòng)及低血糖的發(fā)生。本研究還表明，CSII與CGMS聯(lián)合進(jìn)行強(qiáng)化治療，在危重癥老年T2DM合并MODS的治療中，較MDII更有優(yōu)越性，更能科學(xué)、有效地降低該病的發(fā)生率。只有血糖得到更平穩(wěn)、迅速的控制，而且低血糖發(fā)生率減少了，并發(fā)癥的發(fā)生率才會(huì)進(jìn)一步降低。

值得注意的是，老年冠心病合并2型糖尿病在出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖時(shí)，應(yīng)采取有效的治療措施，最重要的是要將血糖控制在一個(gè)合理的目標(biāo)范圍。依據(jù)權(quán)威研究結(jié)果，現(xiàn)在一般采用的是將患者血糖控制在6.1mmol／L以下。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，此標(biāo)準(zhǔn)偏低，不易達(dá)到并維持。且如果嚴(yán)格按照上述控制標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)引起很多患者出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。尤其是老年糖尿病患者，一旦發(fā)生嚴(yán)重低血糖，所造成的危害要比高血糖大幾倍，甚至因此而死亡。但目前尚無(wú)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)范圍，適合危重癥老年T2DM的強(qiáng)化治療，從本文研究、對(duì)比顯示，當(dāng)血糖控制在6～8mmol／L范圍時(shí)，其低血糖發(fā)生率以及MODS發(fā)生率、病死率相應(yīng)的均低于血糖4～6mmol／L的較好范圍。本研究還表明，治療老年T2DM危重癥患者時(shí)，其血糖水平不宜控制得過(guò)于嚴(yán)格，血糖水平控制在7.8mmol/L以下，并盡力接近于正常范圍值較為合適。

總之，老年冠心病合并2型糖尿病患者采取胰島素強(qiáng)化治療方法會(huì)給患者帶來(lái)益處，但在強(qiáng)化治療過(guò)程中存在個(gè)體差異，應(yīng)注意個(gè)體化治療，并維持在有效水平。與上述胰島素強(qiáng)化治療相比較，CSII與CGMS的有機(jī)結(jié)合，能將血糖控制得更穩(wěn)定、迅速、有效，更好地改善老年冠心病合并2型糖尿病患者的預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。

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R541.4;R587.1

A

1673-5846(2013)04-0378-02

1勝利石油管理局疾病預(yù)防控制中心，山東東營(yíng) 257300

2山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院，山東東營(yíng) 257000