李 靜

長期血液透析患者留置雙腔導(dǎo)管護(hù)理措施研究

李 靜

目的對長期血液透析的患者進(jìn)行雙腔導(dǎo)管留置所需護(hù)理方法的研究。方法隨機(jī)選取我院64例長期血液透析患者均分兩組，均留置頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管。對其護(hù)理期間的并發(fā)癥如出血、血流障礙、感染的總例數(shù)計(jì)算發(fā)生率，比較雙腔導(dǎo)管使用的時間。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（6%）高于常規(guī)護(hù)理組（25%），置管時間僅180d左右，明顯短于對照組（272d），兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對有雙腔導(dǎo)管放置的長期血透患者的護(hù)理措施進(jìn)行衛(wèi)生指導(dǎo)，注意透析前的導(dǎo)管護(hù)理、透析后的封管護(hù)理，及時處理出血、血流不暢通、感染等并發(fā)癥，能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，從而延長雙腔導(dǎo)管的置管時間，減少患者痛苦。

血液透析；雙腔導(dǎo)管；護(hù)理

臨床在治療慢性腎衰竭患者時主要采用血液透析，對于心力衰竭等原因不能行動靜脈內(nèi)瘺患者，現(xiàn)多采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入雙腔導(dǎo)管進(jìn)行血透治療[1]。我院自開始留置雙腔導(dǎo)管進(jìn)行血液透析以來，采取針對性的護(hù)理措施獲得了良好的預(yù)后，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對我院從2011年2月～2012年12月收治的64例患者，男36例，女28例；年齡48～85歲；其中為糖尿病繼發(fā)型腎者18例，急性腎衰16例，慢性腎小球腎病22例，神經(jīng)功能障礙類型4例，血管條件在體內(nèi)置瘺不適者2例，動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗患者2例。所有患者均留置頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和實(shí)驗(yàn)組，每組各32例。兩組病例的年齡、病情等條件無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），可以進(jìn)行研究。

1.2 方法對常規(guī)組的護(hù)理即按照本院的常規(guī)護(hù)理方法，進(jìn)行置管處的清理消毒，注意患者的各項(xiàng)生命指征等。對于實(shí)驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上注意與患者的交流，對其進(jìn)行衛(wèi)生教育，透析前的導(dǎo)管護(hù)理、透析后的封管護(hù)理，及時處理出血、血流不暢通、感染等并發(fā)癥。記錄患者在住院期間接受護(hù)理過程中產(chǎn)生的出血、血流不暢、感染發(fā)生，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率同時記錄兩組患者的平均置管時間，并進(jìn)行比較。

1.2.1 置管衛(wèi)生教育指導(dǎo)第一，指導(dǎo)患者培養(yǎng)并持續(xù)維持符合規(guī)定的衛(wèi)生習(xí)慣，保持置管部位的干燥、潔凈。若患者需要洗澡，則指導(dǎo)其對留置導(dǎo)管局部進(jìn)行必要的防水措施進(jìn)行隔離保護(hù)，可以用貼膜隔離水，或使用3M膠布密封，盡可能避免感染的發(fā)生，在完成洗澡后即刻進(jìn)行置管處的消毒處理，在早期如發(fā)現(xiàn)有紅、腫、熱、痛的感染現(xiàn)象后，應(yīng)馬上告知護(hù)理人員，防止感染擴(kuò)散，避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥；第二：不能過度進(jìn)行運(yùn)動，避免置管滑出，指導(dǎo)患者處理發(fā)生置管滑脫進(jìn)行止血的方法，并去醫(yī)院處理；第三：對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，患者因病沮喪，護(hù)理人員要多與患者進(jìn)行交流，及時發(fā)現(xiàn)其苦惱，并指導(dǎo)其陪護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的了解，更好的幫助患者。幫助其重拾治愈的信心[2]。

1.2.2 并發(fā)癥護(hù)理措施

1.2.2.1 感染處理置管口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛時，更甚者有膿性分泌物溢出，對有感染的部位定時消毒，定時換敷料，早期感染可以清除。若發(fā)生隧道感染，皮下隧道腫脹，出現(xiàn)膿性分泌物，可以進(jìn)行管口的培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，使用對癥的抗生素14d。若更嚴(yán)重的患者，則需要拔管，清除感染源后重新進(jìn)行置管。若出現(xiàn)全身感染，如血透操作進(jìn)行60min左右，患者若出現(xiàn)畏寒、戰(zhàn)栗、再發(fā)熱等現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員在確定無其它感染灶的基礎(chǔ)上，需要注意留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖出現(xiàn)的菌血癥，此時要獲取雙導(dǎo)管內(nèi)的血樣，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)及藥敏，在患者的置管中用肝素聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)抗生素封管。待藥敏實(shí)驗(yàn)出結(jié)果后在實(shí)驗(yàn)結(jié)果的指導(dǎo)下用藥[3]。

1.2.2.2 堵塞處理若出現(xiàn)導(dǎo)管的阻塞，臨床上用尿激酶10萬U，溶于生理鹽水2ml，用無菌注射器注入堵塞側(cè)導(dǎo)管內(nèi)，停30min后抽出被溶解的血栓塊或纖維蛋白。在早期發(fā)現(xiàn)有纖維蛋白鞘的形成，則用尿激酶20～40萬U加生理鹽水100ml，從雙腔導(dǎo)管的動脈、靜脈端緩慢滴注4～5h，連續(xù)用藥2d，以充分溶解纖維蛋白鞘。若患者平時的血液即為高凝狀態(tài)，可采取尿激酶聯(lián)合肝素封管，在患者進(jìn)行透析操作時，肝素首次劑量要大，每小時的追加量也要增加。經(jīng)過處理則可以使血流量達(dá)到200～300ml/min[4]。

1.2.2.3 出血處理在患者的置管口處若發(fā)生滲血或有血腫的形成，原因可能為穿刺探查經(jīng)過障礙，或反復(fù)穿刺導(dǎo)致被穿刺的血管損傷，有時在加入肝素抗凝時，也會導(dǎo)致出血。一旦發(fā)現(xiàn)，采用無菌紗布塊壓迫止血，在出血的部位用冰塊進(jìn)行冷敷，同時通知醫(yī)師。重新調(diào)整抗凝劑的使用量，必要時可拔管止血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，發(fā)生率用卡方檢驗(yàn)，置管時間用t值檢驗(yàn)。把P＜0.05作為結(jié)果又統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

常規(guī)護(hù)理組并發(fā)癥的發(fā)生率為25%；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生率為6%。在統(tǒng)計(jì)學(xué)上兩組出現(xiàn)并發(fā)癥的比較意義顯著（χ2=4.27，P＜0.05）。常規(guī)護(hù)理組的置管時間為（180.4±35.4）d；實(shí)驗(yàn)組的置管時間為（272.4±21.3）d，兩組在置管時間的比較上具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=15.43，P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥及置管時間比較(n,%)

3 討論

長期進(jìn)行血液透析患者的護(hù)理工作中應(yīng)注意透析前的無菌操作，操作人員佩戴無菌手套，患者需要口罩，導(dǎo)管末端用無菌紗布包裹，然后在打開管帽，進(jìn)行規(guī)范的消毒操作，用容量為20ml的注射器抽出動脈、靜脈管腔內(nèi)封管時的肝素鹽水，注意有無血栓，確認(rèn)無阻塞后夾緊管夾，雙腔管的靜脈端給予首劑肝素量。關(guān)閉管夾，進(jìn)行透析管路的連接，開始血透，在連接處要用無菌巾隔離。要固定穩(wěn)妥，避免滑脫。

透析后嚴(yán)格執(zhí)行無菌封管步驟，在血透完成后，消毒導(dǎo)管，用無菌注射器置入生理鹽水10ml，再注入2ml左右的肝素封管液避免血栓的產(chǎn)生，使血流受到阻礙，若患者本身為高凝血者，需同時加大肝素量，確保通暢，最后用消毒的肝素帽封閉管口，用無菌敷料包裹導(dǎo)管。置管口需要密切觀察，注意是否有出血、血腫、滲出，對置管處和周圍皮膚進(jìn)行消毒處理，定期換無菌敷料每隔1～2天換一次。

對有雙腔導(dǎo)管放置的長期透析患者的護(hù)理措施進(jìn)行衛(wèi)生指導(dǎo)，注意透析前導(dǎo)管的護(hù)理、透析后的導(dǎo)管封管操作，及時處理出血、血流障礙、感染等并發(fā)癥，能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，從而延長雙腔導(dǎo)管的置管時間，減少患者痛苦。

[1] 曾靜.長期頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)用于血液透析的護(hù)理[J].職業(yè)與健康,2010,26(21)：2555-2556.

[2] 吳谷奮.血液透析患者健康教育的需求調(diào)查和探討[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21(2)：83-84.

[3] 王凌,王敏.永久性雙腔導(dǎo)管留置維持性血液透析患者的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2011,28(9)：810-811.

[4] 葉朝陽,付文成,戎殳,等.長期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管血液透析的臨床應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13(3)：231-234.

R473.5

A

1673-5846(2013)04-0161-02

焦作職工醫(yī)學(xué)院護(hù)理部，河南焦作 454000