張力力/文

在常規(guī)驗(yàn)光中，驗(yàn)光人員通過對(duì)屈光不正患者的客觀檢查，確定患者的初始度數(shù)，再經(jīng)過主觀檢查，確定患者的單眼最佳矯正視力，這只是驗(yàn)光3個(gè)目的中的一個(gè)。在驗(yàn)光的時(shí)候，有時(shí)會(huì)省略或不重視患者的雙眼屈光平衡的檢測(cè)，就有可能造成患者在戴鏡后出現(xiàn)不適癥狀，最明顯的表現(xiàn)為近距離閱讀不能持久和視覺疲勞等，這就要求驗(yàn)光人員必須理解雙眼屈光平衡的原理。

1 雙眼屈光平衡檢測(cè)的原理

1.1 雙眼屈光平衡的定義

雙眼屈光平衡是指屈光不正眼在雙眼屈光度數(shù)被矯正、分別獲得最佳矯正視力后，用于矯正屈光的鏡片度數(shù)是否平衡，且戴鏡者使用這一矯正度數(shù)的眼鏡在維持雙眼同時(shí)視時(shí)所付出的調(diào)節(jié)、集合是否平衡的檢查手段和調(diào)整方法。

人的雙眼就好比人的左右手，理論上左右手的能力應(yīng)該是一樣的，但實(shí)際上，人有左撇子和右撇子之分。在平時(shí)的單手動(dòng)作中，人都習(xí)慣使用其中的一只手，如果雙手去提一件東西，習(xí)慣使用的那只手付出的力量更大。對(duì)于眼睛而言，兩眼一起視物，遇到兩只眼睛能力有強(qiáng)弱的時(shí)候，只能用視力好的那只眼睛去將就視力稍差的那只，最終形成習(xí)慣，保持這樣的舒適度，這就是雙眼屈光平衡。

1.2 雙眼屈光平衡的重要性

雙眼屈光平衡可以使戴鏡者保持舒適、持久的閱讀，不易產(chǎn)生視疲勞，雙眼屈光平衡包括以下幾個(gè)方面。

1.2.1 雙眼視覺屈光的平衡

雙眼屈光如果差別很大，無法形成統(tǒng)一的像，這表示雙眼屈光度數(shù)的平衡對(duì)“雙眼單視”起決定性作用，否則就會(huì)出現(xiàn)復(fù)視、視疲勞和單眼抑制等情況。

1.2.2 雙眼調(diào)節(jié)的平衡

在一般情況下，當(dāng)雙眼屈光度數(shù)保持平衡時(shí)，調(diào)節(jié)就可以達(dá)到平衡，而如果雙眼的屈光度數(shù)無法平衡時(shí)，調(diào)節(jié)的平衡也自然被打破，極易出現(xiàn)視疲勞現(xiàn)象。

1.2.3 雙眼集合的平衡

雙眼屈光度數(shù)的平衡也直接影響雙眼集合的平衡，一旦集合的平衡被打破，就可能發(fā)生眼位異常、復(fù)視和視疲勞。

1.2.4 看近時(shí)的“三聯(lián)動(dòng)”現(xiàn)象

人眼在看近的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)、調(diào)節(jié)、縮瞳，這三個(gè)現(xiàn)象稱之為看近時(shí)的“三聯(lián)動(dòng)”現(xiàn)象。人的大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)控制調(diào)節(jié)和集合的作用，雙眼屈光平衡一旦得不到很好的控制，調(diào)節(jié)和集合就要互相影響。

2 雙眼屈光平衡原因的分類

2.1 雙眼矯正適當(dāng)

看遠(yuǎn)看近時(shí)，雙眼目標(biāo)像清晰度相同?？催h(yuǎn)時(shí)，雙眼無需調(diào)節(jié)和集合；看近時(shí)，雙眼發(fā)生同步等量的調(diào)節(jié)與集合（圖1）。矯正前的主視眼在矯正后仍然是主視眼。被測(cè)眼戴鏡后無視疲勞和眼位異常等臨床表現(xiàn)，且能夠持久看遠(yuǎn)和近讀。

2.2 單眼近視欠矯或遠(yuǎn)視過矯

近視欠矯或遠(yuǎn)視過矯一眼成為誤矯眼；另一眼矯正適當(dāng)，稱為正矯眼。在看遠(yuǎn)時(shí)，誤矯眼因近視欠矯或遠(yuǎn)視過矯而視物模糊，且無法通過自我調(diào)節(jié)改善視力，故僅單獨(dú)使用正矯眼。在看近時(shí)，因誤矯眼近視欠矯或遠(yuǎn)視過矯，可以少用調(diào)節(jié)，故僅用誤矯眼（圖2）。

雙眼根據(jù)其屈光特點(diǎn)在看遠(yuǎn)看近時(shí)，分別使用不同的眼別稱為交替視力。若誤矯眼原為被測(cè)者的遠(yuǎn)用主視眼，則在戴鏡看遠(yuǎn)時(shí)，被測(cè)者的原遠(yuǎn)視視覺狀態(tài)發(fā)生顛倒性干擾，可能誘發(fā)視遠(yuǎn)疲勞。若誤矯眼原為被測(cè)者的近用非主視眼，則在戴鏡看近時(shí)被測(cè)者的原近視覺狀態(tài)發(fā)生顛倒性干擾，可能誘發(fā)視近疲勞。

2.3 單眼近視過矯或遠(yuǎn)視欠矯

近視過矯或遠(yuǎn)視欠矯一眼稱為誤矯眼；另一眼矯正適當(dāng)，稱為正矯眼。在看遠(yuǎn)時(shí)，誤矯眼因近視過矯或遠(yuǎn)視欠矯，原目標(biāo)在視網(wǎng)膜上所成的模糊影像形成中樞性視一動(dòng)因素，誤矯眼發(fā)生一定程度模仿的同步調(diào)節(jié)，使之發(fā)生近視欠矯或遠(yuǎn)視過矯，因而視物模糊，故在看遠(yuǎn)時(shí)僅用誤矯眼。在看近時(shí)，因正矯眼可以少用調(diào)節(jié)，故僅用正矯眼（圖3），同樣發(fā)生雙眼交替視力。若正矯眼原為被測(cè)者的遠(yuǎn)用主視眼，則在戴鏡看遠(yuǎn)時(shí)對(duì)被測(cè)者原遠(yuǎn)視覺狀態(tài)發(fā)生顛倒性干擾，可能誘發(fā)視遠(yuǎn)疲勞。若正矯眼原為被測(cè)者的近用非主視眼，則在戴鏡看近時(shí)對(duì)被測(cè)者原近視狀態(tài)發(fā)生顛倒性干擾，可能誘發(fā)視近疲勞。

圖1

圖2

圖3

3 雙眼屈光平衡檢測(cè)的基礎(chǔ)條件

在常規(guī)驗(yàn)光中，進(jìn)行雙眼屈光平衡的操作時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些誤差，從而干擾雙眼視覺平衡的檢測(cè)。所以雙眼平衡屈光檢測(cè)應(yīng)在排除視覺功能異常的基礎(chǔ)上，即雙眼的視覺功能是正常的情況下進(jìn)行。此外，驗(yàn)光鏡片的低度誤差是干擾雙眼視覺平衡的主要因素，對(duì)雙眼驗(yàn)光鏡片度數(shù)的精確調(diào)整是解決雙眼平衡的有效手段。

4 雙眼屈光平衡檢測(cè)的方法

雙眼屈光平衡的檢查方法有很多種，例如交替遮蓋法、棱鏡分離法、偏振片法（偏振視標(biāo)，偏振紅綠），平時(shí)的操作中，特別是采用插片驗(yàn)光時(shí)，常用的方法是交替遮蓋法，此種方法簡(jiǎn)單易操作，而且省時(shí)，但準(zhǔn)確性稍差，本文主要介紹其他幾種方法。

4.1 棱鏡分離法

①雙眼屈光不正已分別單獨(dú)被球柱面試片組合矯正；

②雙眼視孔置于無鏡片或平光鏡片（0或0）狀態(tài)；

③開啟斑點(diǎn)狀視標(biāo)（蜂窩狀視標(biāo)）；

④將雙側(cè)旋轉(zhuǎn)棱鏡轉(zhuǎn)到雙眼視孔位；

⑤將雙側(cè)棱鏡刻度0位旋到水平向，聽到“咔噠”聲，證實(shí)棱鏡刻度0位已精確固定；

⑥旋動(dòng)棱鏡底位手輪

a.逆時(shí)針旋動(dòng)右側(cè)棱鏡底位手輪，使右側(cè)底位標(biāo)記對(duì)準(zhǔn)刻度盤0位下方兩格；

b.逆時(shí)針旋動(dòng)左側(cè)棱鏡底位手輪，使左側(cè)底位標(biāo)記對(duì)準(zhǔn)刻度盤0位上方兩格；

圖4

⑦囑雙眼同時(shí)注視視標(biāo)，看到上下兩個(gè)分視視標(biāo)（圖4），比較兩眼所見視標(biāo)的清晰度，右眼所見為上方視標(biāo)，左眼所見為下方視標(biāo)（圖5）；

a.訴上方視標(biāo)較清晰，將右眼的球面試片減-0.25D或加+0.25D；

b.訴下方視標(biāo)較清晰，將左眼的球面試片減-0.25D或加+0.25D；

⑧重復(fù)上述步驟⑦直至確認(rèn)雙眼清晰度相同。

圖5

4.2 偏振片法

①雙眼屈光不正已分別單獨(dú)被球柱面試片組合矯正；

②旋轉(zhuǎn)視孔手輪，使雙眼視孔前置偏振濾鏡；

③開啟偏振字母視標(biāo)或偏振紅綠視標(biāo)；

④囑被測(cè)者雙眼同時(shí)注視視標(biāo)（圖6）；

圖6

⑤偏振字母視標(biāo)試驗(yàn)；

a.訴上排視標(biāo)較下排視標(biāo)清晰，將右眼的球面試片減-0.25D或加+0.25D；

b.訴下排視標(biāo)較上排視標(biāo)清晰，將左眼的球面試片減-0.25D或加+0.25D（圖7）；

c.重復(fù)上述步驟⑤直至確認(rèn)上下視標(biāo)清晰度相同。

圖7

⑥偏振紅綠視標(biāo)試驗(yàn)（4種可能）（圖8）

a.訴綠9視標(biāo)和紅5(8)視標(biāo)底色亮，將右眼的球面試片減-0.25D或加+0.25D；

b.訴綠3視標(biāo)和紅6視標(biāo)底色亮，將左眼的球面試片減-0.25D或加+0.25D；

c.訴紅6 視標(biāo)和紅5（8）視標(biāo)底色亮，將雙眼的球面試片加-0.25D或減+0.25D；

d.4視標(biāo)亮度相同。

⑦重復(fù)上述步驟⑤或⑥，直至確認(rèn)四視標(biāo)亮度相同。

圖8

表 現(xiàn) 原 因綠9、紅5清晰 右近視過矯、左欠、正矯綠3、紅6清晰 左近視過矯、右欠、正矯紅6 、紅5清晰 雙眼欠矯綠9、紅6、綠3 、紅5 一樣清晰 雙眼正矯或過矯

5 案例分析

案例1：王某，男，27歲，銀行職員。主訴：配鏡史5年，前段時(shí)間換了一副眼鏡，度數(shù)有改變，現(xiàn)在看東西眼睛比較累，特別是看近處的物體，眼睛更加酸疼，平時(shí)揉眼的現(xiàn)象增多。

原鏡處方：OD：-1.00DS→1.0

OS：-1.50DS→1.0

單眼主覺驗(yàn)光：OD：-1.00DS→1.0

OS：-1.50DS→1.0

雙眼平衡：OD：-1.00DS→1.0

OS：-1.25DS→1.0

試戴20分鐘，患者感覺看遠(yuǎn)、看近處物體清楚、舒適，無不適現(xiàn)象。與患者溝通，了解其原來的度數(shù)就是此度數(shù)。于是，按這個(gè)的度數(shù)為其配鏡，患者反映無不適感。

分析：此案例是一個(gè)典型的雙眼屈光平衡的案例，患者原鏡處方?jīng)]有進(jìn)行雙眼屈光平衡，也沒有結(jié)合舊鏡度數(shù)，導(dǎo)致了主視眼的改變，原來的主視眼是右眼，在上次驗(yàn)光中，主視眼變成了左眼，導(dǎo)致患者出現(xiàn)比較嚴(yán)重的視疲勞現(xiàn)象。由此可以看出，單眼主覺驗(yàn)光與雙眼屈光平衡的度數(shù)是不平等的，而且患者的右眼一直是主視眼，如果單純按單眼矯正的最佳視力給予度數(shù)，就會(huì)改變患者的主視眼。同時(shí)，患者在看近時(shí)，要?jiǎng)佑谜{(diào)節(jié)和集合，雙眼屈光度數(shù)的不同，也導(dǎo)致了調(diào)節(jié)和集合能力的不同，患者對(duì)此比較敏感，所以看近時(shí)視疲勞現(xiàn)象會(huì)加重得不到緩解，并會(huì)常揉眼睛，造成了心理負(fù)擔(dān)。

案例2：李某，28歲，女，研究生。主訴：配鏡史10年，最近看電腦時(shí)，感覺眼睛非常疲勞而且伴有酸脹感。

原鏡處方：OD：-1.25DS→1.0

OS：-2.75DS/-1.00DC×40→1.0

單眼主覺驗(yàn)光結(jié)果：OD：-1.25DS→1.0

OS：-2.75DS/-1.00DC×40→1.0

雙眼平衡操作結(jié)果：OD：-0.75DS→1.0

OS：-2.00DS/-1.00DC×40→1.0

分析：這是一個(gè)雙眼屈光平衡在屈光參差中的應(yīng)用案例。患者在有屈光參差時(shí)，視物疲勞感更加嚴(yán)重，從結(jié)果中不難發(fā)現(xiàn)，單眼最佳矯正視力與雙眼屈光平衡在屈光參差的等效球鏡度數(shù)差是不相等的。由于患者屈光參差比較大，如果度數(shù)矯正不足，就容易形成交替視力，眼睛必然長(zhǎng)期處于調(diào)節(jié)狀態(tài)，單眼矯正視力時(shí)常常不可能完全放松，雙眼屈光平衡能夠進(jìn)一步放松兩眼潛在的調(diào)節(jié)，特別是左眼的調(diào)節(jié)，右眼在放松調(diào)節(jié)的過程中視力也有提高。

6 總結(jié)

常規(guī)驗(yàn)光中，在為患者確定處方時(shí)，不能單純地以患者的單眼最佳矯正視力確定度數(shù)，而應(yīng)該認(rèn)真檢查患者的度數(shù)是否建立在雙眼屈光平衡的基礎(chǔ)上，盡可能地將配鏡誤差降到最低。只有將雙眼屈光平衡的理論和實(shí)踐相結(jié)合，才能為患者提供清晰、舒適、持久性的視覺。