李葆青 邱模炎 李 楠 王紹華 欒 潔

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血液凈化中心，北京，100102）

灸法治療血液透析中低血壓的臨床觀察

李葆青 邱模炎 李 楠 王紹華 欒 潔

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血液凈化中心，北京，100102）

目的：觀察灸法對血液透析中低血壓的治療作用。方法：將71例維持性血液透析患者隨機(jī)分為治療組（37例）和對照組（34例），兩組均采用西醫(yī)常規(guī)治療方法；治療組采用紙管貼穴灸療器艾灸足三里、三陰交（兩穴左右交替選用）及關(guān)元。比較兩組透析相關(guān)低血壓發(fā)生率、癥狀性低血壓發(fā)生情況，進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果：治療期第3個療程，治療組低血壓發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），該差異持續(xù)至隨訪期第2個月；治療期和隨訪期治療組癥狀性低血壓發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：灸療可以預(yù)防血液透析中低血壓的發(fā)生，起效緩慢，但作用持久，同時(shí)可以增強(qiáng)患者在血液透析過程中的耐受性，減少癥狀性低血壓的發(fā)生。

灸療；血液透析；低血壓

低血壓是血液透析過程中最常見的急性并發(fā)癥之一［1］，透析低血壓的發(fā)生嚴(yán)重影響透析患者生存率［2］。灸法是中國傳統(tǒng)的醫(yī)療保健方法，有研究表明［3］艾灸治療低血壓具有肯定的療效，中遠(yuǎn)期效果好，從根本上調(diào)整患者陰陽，使之“陰平陽秘”。本研究結(jié)合血液凈化中心的環(huán)境要求，對血液透析中容易發(fā)生低血壓的患者，采用無煙灸法治療，并觀察分析療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 71例維持性血液透析患者均來自中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血液凈化中心。其中男性33例（46.48%），女性38例（53.52%）；年齡＜60歲者33例（46.48%），≥60歲者38例（53.52%），平均年齡（57.92±13.33）歲；平均透析齡（48.83±39.64）個月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎15例（21.13%），高血壓腎損害10例（14.08%），糖尿病腎病9例（12.68%），馬兜鈴酸腎病4例（5.63%），狼瘡性腎炎3例（4.23%），多囊腎、尿酸性腎病各2例（分別占2.82%），腎病綜合征、慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病各1例（分別占1.41%），原發(fā)病不詳19例（26.76%），其他4例（5.63%）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）在本血液凈化中心規(guī)律透析（2～3次／周，下同）≥3個月。2）既往在本血液凈化中心規(guī)律透析過程中有發(fā)生透析相關(guān)低血壓病史。3）對中西醫(yī)治療醫(yī)囑依從性良好。4）簽署知情同意書。5）受試年齡范圍為18～79歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（有以下情況之一者） 1）在本血液凈化中心規(guī)律透析不足3個月。2）誘導(dǎo)透析期的患者。3）低血壓是由于心衰、感染、入量不足等非透析原因?qū)е抡摺?）對中西醫(yī)治療醫(yī)囑依從性不佳。5）有皮膚過敏史，或取穴部位有感染灶，或伴有糖尿病而血糖控制不理想者。6）患者無法合作或不簽署知情同意書。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）研究觀察過程中不能堅(jiān)持或自動放棄規(guī)定治療方案者。2）研究觀察過程中發(fā)現(xiàn)資料不全或依從性差等影響療效判斷者。3）研究觀察過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管合并癥及感染、骨折、腫瘤者。4）研究觀察過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。5）研究觀察過程中病情變化或其他原因不能在本血液凈化中心規(guī)律透析者。

1.5 病例分組 采用隨機(jī)分組原則，根據(jù)年齡是否≥60歲為分層因素，隨機(jī)分為治療組（A）和對照組（B）。治療組37例，男14例，女23例；年齡（57.81±13.54）歲；透析齡（43.00±30.14）個月。對照組34例，男19例，女15例；年齡（58.03±13.30）歲；透析齡（52.76± 48.77）個月。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞O.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)常規(guī)治療方法 1）采用容量超濾控制的透析機(jī)和碳酸氫鹽透析液，每次透析時(shí)間為4～4.5 h，每周2～3次規(guī)律血液透析治療。2）預(yù)防血液透析中低血壓發(fā)生的方法：控制體重增加＜1 kg／d；保持透析液鈉濃度等于或高于血漿鈉濃度；高血壓者透析前不給予降壓藥；低溫透析，透析液溫度35～35.5℃。3）發(fā)生低血壓時(shí)的處理常規(guī)：取頭低仰臥位；減慢血流速，降低超濾率；快速靜點(diǎn)生理鹽水100～200 mL，或靜推50%葡萄糖60 mL；必要時(shí)給予吸氧。

2.2 灸療方法 根據(jù)血液凈化中心的環(huán)境特點(diǎn)，采用無煙灸法。選用江蘇省泰州市灸療技術(shù)研究所生產(chǎn)的紙管貼穴灸療器（蘇泰藥管械準(zhǔn)字2003第1 270 052號）。選取足三里、三陰交（兩穴左右交替選用）及關(guān)元，于每次透析治療時(shí)施灸，每次2～3穴，每穴1～2壯，以患者有持續(xù)溫?zé)岣校植科つw潮紅為度，每周治療2～3次［4-5］。

2.3 各組療法和療程 對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療方法，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上加灸療方法。4周為1個療程，每1個療程為1期，共觀察3個療程，總計(jì)12周為治療期。

2.4 隨訪周期 3個療程治療期結(jié)束后，隨訪3個月（12周）為隨訪期。每個月為1期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 兩組治療期及隨訪期每1個療程中透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生例數(shù)，透析前及透析過程中每h測的血壓值、透析相關(guān)性低血壓發(fā)生時(shí)每5 min的血壓值及最低血壓值、同時(shí)伴有低血壓癥狀的情況。血壓測量采用立式水銀血壓計(jì)，同一患者觀察全過程中的血壓由同一研究者測量。

3.2 透析相關(guān)性低血壓標(biāo)準(zhǔn)［6］于透析前及透析后1 h，2 h，3 h，4 h及5 h監(jiān)測血壓，任何一次平均動脈壓較透析前下降30 mmHg以上或收縮壓下降至90 mm-Hg以下，伴有或不伴有頭暈、惡心、嘔吐、出汗、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、肌肉痙攣等癥狀。

3.3 低血壓程度的分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒發(fā)的“厥脫證急癥診療規(guī)范”的標(biāo)準(zhǔn)［7］1）輕度：神清或煩躁不安，手足不溫或肢端寒冷，汗出，脈沉細(xì)無力，收縮壓降至90 mmHg以下，平均動脈壓下降≥30 mmHg或脈壓差≤20 mmHg，原有高血壓者，收縮壓較原水平下降≥30%。但收縮壓＞50 mmHg。2）中度：神志淡漠，手足冷至腕踝，大汗淋漓，脈微細(xì)，收縮壓≤50 mmHg，但收縮壓＞30 mmHg。3）重度：意識朦朧或神志不清，手足冷至腕踝2寸以上或全身膚冷，冷汗如珠，脈微細(xì)欲絕或不能觸及，收縮壓≤30 mmHg。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，一般情況采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，不同組間差異采用單因素方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P值＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果 1）研究過程中，治療組入組37例，治療期結(jié)束時(shí)33例，脫落4例，其中2例轉(zhuǎn)院透析，1例因發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤轉(zhuǎn)院手術(shù)，l例出現(xiàn)不明原因胸水，致呼吸衰竭死亡，隨訪后無脫落病例；對照組入組34例，治療期結(jié)束時(shí)32例，脫落2例，其中l(wèi)例腰椎骨折，l例猝死，隨訪期脫落2例，1例轉(zhuǎn)院透析，l例上消化道出血。2）透析相關(guān)低血壓發(fā)生率（見表1、表2）。兩組患者透析低血壓發(fā)生率在治療期、隨訪期及整個觀察過程中的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組低于對照組。3）癥狀性低血壓發(fā)生情況（見表3、表4）。4）透析中低血壓的發(fā)生程度兩組患者各期發(fā)生的低血壓多為輕度低血壓，僅有2例次考慮為中度低血壓。

4 討論

血液透析相關(guān)低血壓是血液透析過程中最常見的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)生速度快，常導(dǎo)致血液透析不能順利進(jìn)行、透析不充分，影響透析效率與質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可直接威脅患者的生命。臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、汗出、面色蒼白，甚則四肢冰冷、神昏目脫、脈微欲絕等，屬于中醫(yī)的“厥脫”范疇，其病機(jī)順著陰血不足，氣隨液脫，進(jìn)而陰陽兩竭演變［8］。中醫(yī)防治應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫為法［9］。

灸法含有推陳出新之意，具有補(bǔ)虛冷祛寒氣，逐瘀而生新，通閉塞，消滯積，扶正而驅(qū)邪之功效，是一種治病防病強(qiáng)身保健的外治療法［10］?！侗怡o心書》曰：“保命之法，灼艾第一”?！妒泪t(yī)得效方》記載：“凡人居家及遠(yuǎn)行，隨身常有熟艾一升……自覺十日以上康健，即須灸三數(shù)穴，以泄風(fēng)氣……預(yù)防諸病也”。灸法操作簡便易行，在治療中患者痛苦小，不良反應(yīng)少，療效顯著，至今一直被醫(yī)家廣泛使用。有研究表明［11］：艾灸治療的臨床效應(yīng)為疏通氣血和補(bǔ)益氣血，前者即是“以溫促通”的溫通作用和溫通效應(yīng)，后者即是“以溫達(dá)補(bǔ)”的溫補(bǔ)作用和溫補(bǔ)效應(yīng)。灸通過腧穴經(jīng)絡(luò)將艾的溫通功用與火的陽熱屬性內(nèi)達(dá)臟腑，以此調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)，使五臟調(diào)和，氣血通暢，達(dá)到機(jī)體相對平衡狀態(tài)［12］?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》明確提出“陷下則灸之”，為灸法可以溫陽補(bǔ)虛，散寒通脈和升陽舉陷提供了理論依據(jù)。

表1 兩組低血壓發(fā)生率（%）比較

表2 兩組各期低血壓發(fā)生率比較

表3 兩組癥狀性低血壓發(fā)生率（%）比較

表4 兩組癥狀性低血壓和無癥狀性低血壓所占百分比（%）

本研究選取足三里、三陰交及關(guān)元穴治療。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，功能和胃健脾，扶正培元［13］?！夺樉恼嫠琛吩唬骸熬娜锟墒怪畾獠凰?，故稱長壽之灸?！毖芯匡@示［14］電針足三里后，休克大鼠的平均動脈壓進(jìn)行性回升，心率回升幅度顯著增大，生存狀況明顯改善。另有研究表明［15］在電針足三里后，低血壓大鼠血壓明顯升高，同時(shí)檢測到循環(huán)中血管緊張素、內(nèi)皮素水平明顯提高。三陰交為足三陰經(jīng)之交會穴，功能健脾和胃、調(diào)補(bǔ)肝腎、調(diào)氣血、疏通經(jīng)脈［13］。關(guān)元穴為小腸募穴，與足三陰經(jīng)（肝、脾、腎三經(jīng)）、足陽明胃經(jīng)、沖脈以及督脈等聯(lián)系密切，可謂一穴集聚多經(jīng)之功能，穴屬陰中之陽，為生命之所系，《醫(yī)經(jīng)理解》認(rèn)為關(guān)元穴“是人生之關(guān)要，真元之所存也”，為培腎固本、補(bǔ)益元?dú)?、回陽固脫之要穴?6］。灸療足三里、關(guān)元等穴可提高機(jī)體的造血功能和循環(huán)系統(tǒng)功能，能增高血清IgA、IgM、IgG的含量，維持免疫功能的穩(wěn)定，從而調(diào)整人體的整體機(jī)能和提高機(jī)體的適應(yīng)能力［17-18］。合灸三穴，可起到培補(bǔ)后天，充養(yǎng)先天，調(diào)暢氣血，扶正固脫，符合厥脫證論治的原則。

本研究共觀察了4 283例次血液透析，其中治療期總計(jì)2 056例次，治療組1 076例次，對照組980例次；隨訪期總計(jì)2 227例次，治療組1 172例次，對照組1 055例次。兩組共發(fā)生低血壓524例次。治療組治療期低血壓發(fā)生率為10.41%，隨訪期9.73%；對照組治療期15.51%，隨訪期13.84%。兩組患者發(fā)生的低血壓大多為輕度低血壓，僅2例次為中度低血壓，未發(fā)生重度低血壓。兩組患者低血壓的發(fā)生率均低于文獻(xiàn)報(bào)道的20%～30%［19］，可能與本研究未納入誘導(dǎo)透析患者和平均年齡低于60歲有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道首次誘導(dǎo)透析的血透患者低血壓發(fā)生率高達(dá)43.61%［20］，年齡大（OR＝3.29）是發(fā)生血液透析相關(guān)性低血壓的最危險(xiǎn)因素［21］。

本研究結(jié)果顯示，在治療期第1個療程、第2個療程兩組透析低血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第3個療程兩組透析低血壓發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.0 017）；隨訪期第1個月、第2個月兩組透析低血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪第3個月兩組透析低血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明：1）兩組治療早期低血壓發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。2）治療期第3療程，治療組低血壓發(fā)生率低于對照組，該差異持續(xù)至隨訪期第2個月?？梢?，灸療可以降低血液透析患者的低血壓發(fā)生率，且起效緩慢，作用持續(xù)時(shí)間長。

低血壓可分為無癥狀性低血壓和癥狀性低血壓。無癥狀性低血壓一般無臨床意義，癥狀性低血壓主要臨床表現(xiàn)為血壓低于正常值，且伴隨不適癥狀［22］。兩組患者癥狀性低血壓發(fā)生率以治療組治療期最低，為2.7%，在治療期和隨訪期治療組癥狀性低血壓發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者發(fā)生低血壓時(shí)，以治療組治療期癥狀性低血壓所占的比例最低，為25.89%?？梢娋寞熆蓽p少癥狀性低血壓的發(fā)生。

本研究采用的無煙灸療方法患者依從性較好，符合血液凈化中心的環(huán)境要求。灸療預(yù)防血液透析中低血壓發(fā)生的作用，也體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的學(xué)術(shù)思想。

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（2013-09-05收稿）

Clinical Observation on M oxibustion Treating Hemodialysis Hypotension

Li Baoqing，Qiu Moyan，Li Nan，Wang Shaohua，Luan Jie
（Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100102，China）

Objective：To observe the clinical efficacy ofmoxibustion in the treatment of hemodialysis hypotension.Methods：Seventy onemaintenance hemodialysis patientswere randomly divided into a treatmentgroup（n＝37）and a control group（n＝34），and routine western medicines were used in both groups.Besides，moxibustion was given at acupoints of Zúsānlǐ，Sānyīnjiāoand Guānyuán with a paper-tube-moxibustion equipment in the treatment group.The hypotension incidence relevant to dialysis，symptomatic hypotension，and curative effect of the two groups were compared and evaluated.Results：On the 3rd period of treatment course，the incidence of low blood pressure of the treatment group was lower than that of the control group（P＜0.05），and the differences continued until2months after follow-up；the incidence of symptomatic hypotension of the treatment group was lower than the control group in follow-up and treatment period，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Themoxibustion could prevent the occurrence of the blood dialysis hypotension with slow but long-lasting effect.At the same time，it could enhance patients’tolerance in the process of hemodialysis，so as to reduce the occurrence of symptomatic hypotension.

Moxibustion；Hemodialysis；Hypotension

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.10.036