丁利剛李 穎馬明遠凌 麗姜 山孫 笛王勝軍

（1河北省秦皇島市軍工醫(yī)院麻醉科，秦皇島，066000；2河北省秦皇島第三醫(yī)院，秦皇島，066001）

中西藥聯(lián)合用于老年肥胖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果研究

丁利剛1李 穎2馬明遠1凌 麗1姜 山1孫 笛1王勝軍1

（1河北省秦皇島市軍工醫(yī)院麻醉科，秦皇島，066000；2河北省秦皇島第三醫(yī)院，秦皇島，066001）

目的：評價氟比洛芬酯復(fù)合曲馬多聯(lián)合中藥用于老年肥胖患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果，并與單純曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛進行對比。方法：選擇ASAⅠ～Ⅲ級行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年肥胖患者60例（BMI＞30 kg／m2），隨機分為2組：氟比洛芬酯復(fù)合曲馬多組（A組，n＝30）和單純曲馬多組（B組，n＝30），兩組患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)結(jié)束前20min，A、B兩組分別緩慢靜脈注射氟比洛芬酯50mg和曲馬多100mg，后連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），其中A組：氟比洛芬酯100mg+曲馬多500 mg+0.9%生理鹽水+鹽酸托烷司瓊4 mg+中藥自擬益氣活血湯；B組：曲馬多1000 mg+0.9%生理鹽水+鹽酸托烷司瓊4 mg，每組總量為100 mL。PCIA模式：背景量2 mL／h，PCA 2 mL，鎖定時間15 min。記錄兩組患者手術(shù)結(jié)束后2 h、6 h、24 h、48 h各時段靜息、及活動下視覺模擬疼痛評分（VAS）以及鎮(zhèn)靜程度和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者在術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h靜息、活動時的VAS評分、鎮(zhèn)靜滿意度間無統(tǒng)計學(xué)差異；與B組相比，A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少（16.7%Vs 90.0%，P＜0.01）。結(jié)論：使用氟比洛芬酯復(fù)合曲馬多聯(lián)合中藥湯劑益氣活血湯，術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛效果明顯，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是老年肥胖患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方法。

氟比洛芬酯；老年患者；全髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)；患者自控靜脈鎮(zhèn)痛；益氣活血湯

鑒于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip joint Replacement，THR）老年肥胖患者自身的病理生理特點，選擇安全、有效、不良反應(yīng)少的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法尤為重要。氟比洛芬酯注射液（商品名：凱芬），是一種新型的利用脂微球（藥物靶向技術(shù)）生產(chǎn)，具有靶向鎮(zhèn)痛作用的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs），可以靜脈注射，對各種疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛作用。本研究將氟比洛芬酯復(fù)合曲馬多及中藥合并用于老年肥胖患者THR術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），并與單獨應(yīng)用曲馬多對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年肥胖的患者（ASAⅠ-Ⅲ級）60例，年齡65～84歲，體重指數(shù)（BMI）＞30 kg／m2，隨機分為氟比洛芬酯復(fù)合曲馬多（合并使用中藥）組（A組）及單純曲馬多組（B組），各組30例。兩組性別、年齡、BMI指數(shù)、手術(shù)時間、出血量等比較的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。入選患者術(shù)前均無藥過敏史，嚴重高血壓、潰瘍病、凝血障礙病史，無心、肝、腎功能嚴重異常，無精神認知功能障礙病史等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 進入手術(shù)室后，用16號套管針開放外周靜脈，常規(guī)查ECG、BP、SpO2，經(jīng)橈動脈監(jiān)測脈壓。取左或右側(cè)臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點選擇L2～3或L3～4，硬膜外穿刺成功后行腰麻穿刺術(shù)，腦脊液流出時注射等比重液的0.5%布比卡因1.0～1.5 m L，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.0 cm。手術(shù)過程中均給予鹽酸托烷司瓊（賽格恩）4.0 mg，iv。如手術(shù)時間超過90 min，維持麻醉可經(jīng)硬膜外給予2%利多可因5 mL（局麻藥液中加入麻黃素，1 mg／m L）。術(shù)后返病房監(jiān)測BP，HR及SpO224 h。剔除穿刺失敗或麻醉效果不能滿足外科要求的病例。

1.2.2 術(shù)后患者鎮(zhèn)痛方法 A組術(shù)畢前20 min給予氟比洛芬酯注射液50 mg負荷劑量后接PCIA鎮(zhèn)痛泵（氟比洛芬酯100 mg、曲馬多500 mg、鹽酸托烷司瓊4 mg，加0.9%生理鹽水至100 mL），并同時服用中藥自擬益氣活血湯（黃芪30 g、當歸12 g、赤芍15 g、桃仁12 g、紅花12 g、川芎12 g、澤瀉12 g、防己10 g、地龍6 g、生薏苡仁30 g、白芍30 g、甘草6 g），每日1劑，水煎服；B組術(shù)畢前20 min給予曲馬多100 mg負荷量后接PCIA鎮(zhèn)痛泵（曲馬多1000 mg、鹽酸托烷司瓊4 mg、加0.9%生理鹽水至100 mL）。兩組患者鎮(zhèn)痛泵背景量為2 m L／h，PCA 2 mL，鎖定時間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 觀察兩組患者術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h靜息VAS評分（RVAS），及術(shù)后24 h、48 h活動VAS評分（IVAS）；VAS疼痛評分＞4分視為鎮(zhèn)痛不全?？刹捎米芳舆咛驵ぜ∪庾⑸渚徑馓弁矗⒂涗洿螖?shù)及劑量。

1.3.2 鎮(zhèn)靜程度 采用Rameasay鎮(zhèn)靜評分：1為不安靜、煩躁，2為安靜合作，3為嗜睡能聽從指令，4為睡眠狀態(tài)、可喚醒，5為不易喚醒，6為深睡狀態(tài)、不可喚醒。鎮(zhèn)靜滿意度評價：1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.3.3 鎮(zhèn)痛不良反應(yīng) 記錄兩組術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度、加用鎮(zhèn)痛藥物等事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0軟件分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2校驗。

2 結(jié)果

兩組患者在術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h靜息、活動時的VAS評分、鎮(zhèn)靜滿意度間無統(tǒng)計學(xué)差異；與B組相比，A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少（16.7%，Vs 90.0%，P＜0.01）。

2.1 鎮(zhèn)痛效果 為緩解疼痛，A組有1例追加哌替啶50 mg肌肉注射；B組有3例追加哌替啶50 mg肌肉注射。兩組患者不同時點靜息、活動下VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

2.2 鎮(zhèn)靜程度 鎮(zhèn)靜效果兩組患者均可，B組鎮(zhèn)靜滿意度評分比例較高，但比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

2.3 不良反應(yīng)情況 A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于B組（16.7%Vs90.0%，P＜0.01），見表3。

表1 兩組患者不同時點靜息、活動下VAS評分（n＝30）

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜滿意度評分（n＝30）

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)事件的發(fā)生頻率（%，n＝30）

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）是治療股骨頸骨折、終末期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的有效手段。既往研究認為肥胖是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行THR手術(shù)的一個高危因素［1-2］，因此隨著我國人口的老齡化，老年肥胖患者接受THR手術(shù)的比例逐漸增加。

據(jù)不完全統(tǒng)計，THR術(shù)后，有中重度疼痛的患者超過60%［3］，其本質(zhì)首先是患者本身出現(xiàn)的一種急性傷害感受性疼痛，其次是手術(shù)創(chuàng)傷和假體置入等應(yīng)激引起明顯的炎癥反應(yīng)，釋放大量炎性介質(zhì)，引起術(shù)后痛覺過敏。老年肥胖患者術(shù)后的疼痛若控制不良，不僅造成患者痛苦，而且增加并發(fā)癥，例如：誘發(fā)心肌缺血和心梗；術(shù)后通氣功能下降，肺不張；抑制胃腸道功能，出現(xiàn)腹脹、惡心及嘔吐；抑制患者的免疫力，增加術(shù)后感染的風險；下肢深靜脈血栓和肺栓塞；以及認知功能障礙等［4-5］。因此，老年肥胖患者THR術(shù)后鎮(zhèn)痛治療至關(guān)重要。

目前，THR術(shù)后急性疼痛的治療方法包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）及連續(xù)外周神經(jīng)阻滯（CPNB）等［6-8］。但由于高齡、肥胖是術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）的高危因素，術(shù)后需早期應(yīng)用抗凝藥物，因此這就限制了PCEA及CPNB的使用［9-10］。目前研究表明，THR術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛可以達到滿意效果，但應(yīng)用大量阿片類藥物所致的呼吸抑制等嚴重不良反應(yīng)，降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性。與傳統(tǒng)的阿片類藥物比較，老年患者應(yīng)用曲馬多這一人工合成的中樞作用鎮(zhèn)痛藥進行PCIA鎮(zhèn)痛，可以達到理想的鎮(zhèn)痛效果，且不會引起呼吸抑制［11-12］，但惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率仍然較高［13-14］，這與本研究相符。

氟比洛芬酯是近年來臨床使用的非甾體類藥物，其通過脂微球藥物載體系統(tǒng)包裹，抑制COX-1或COX-2，靶向聚集于手術(shù)切口及炎癥部位，減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的PG生成［15］，減輕局部炎性反應(yīng)及水腫，達到鎮(zhèn)痛作用。但非甾體類抗炎藥的鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應(yīng)”，大量使用易造成血小板聚集功能降低、出血增加以及胃黏膜潰瘍等并發(fā)癥［16-17］，故不能單獨使用。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過程中，常有脈絡(luò)受損，血溢脈外，積而為瘀，局部氣血瘀滯不暢，不通則痛。氣機阻滯進而水液代謝，術(shù)后臥床傷氣而又使運化無力，水液代謝紊亂，水津外溢，聚而成濕，常常流注下肢而見疼痛、腫脹等癥狀。在術(shù)后預(yù)防治療上應(yīng)當活血化瘀、利水消腫。筆者自擬益氣活血湯方中黃芪大補元氣，氣旺而血行，桃仁、紅花、當歸、丹參、地龍、赤芍活血化瘀通絡(luò)，澤瀉、防己、生薏苡仁利水消腫，白芍配甘草以舒緩筋脈攣急引起的術(shù)后疼痛，生甘草又有可調(diào)和諸藥。現(xiàn)代研究證明黃芪對正常機體的抗體生成有明顯的促進作用，具有改善血液高凝狀態(tài)、抗血栓及促進血管內(nèi)膜修復(fù)的作用。川芎、當歸、生地黃、赤芍能有效抑制血小板聚集，促進前列環(huán)素I2的釋放，減少TXB2釋放，具有抗凝和抗體內(nèi)、外血栓形成的作用［18］。中藥紅花具有抗凝血、抗血栓的作用，可明顯延長凝血酶原時間以及凝血時間，能顯著提高血漿纖溶酶原激活劑的活性，使局部的血栓溶解；而且還具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用，紅花黃色素對小鼠有較強而持久的鎮(zhèn)痛作用，對銳痛（熱刺痛）和鈍痛（化學(xué)性刺痛）均有效［19］。芍藥甘草湯有效組分對慢性壓迫性損傷大鼠具有較好的鎮(zhèn)痛作用，并能持續(xù)數(shù)天［20］。全方具有提高機體免疫力、促進身體機能恢復(fù)、減輕疼痛的作用。

本研究中，我們將氟比洛芬酯與曲馬多聯(lián)合中藥湯劑3種不同類型藥物使用，從多途徑多機制抑制傷害性刺激的傳導(dǎo)，符合多模式鎮(zhèn)痛的方式。根據(jù)結(jié)果，兩組患者雖鎮(zhèn)痛效果均較為滿意，但是A組患者減少了曲馬多的使用量50%，既獲得了良好的疼痛治療，又降低了惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，增加了患者的舒適度，使治療更加人性化。肥胖患者常伴有睡眠呼吸暫停綜合癥，在過度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下有出現(xiàn)低氧血癥的風險［21］，B組患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜例數(shù)多于A組，雖未出現(xiàn)低氧血癥，但應(yīng)引起重視。此外，A組患者術(shù)后未出現(xiàn)術(shù)后異常出血，因此，我們認為氟比洛芬酯在臨床常用劑量下是安全的。

總之，氟比洛芬酯復(fù)合曲馬多聯(lián)合中藥湯劑益氣活血湯用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是老年肥胖患者THR術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方法。

［1］沈民仁，鄧展生，胡懿和，等.體重指數(shù)與髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)性研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（8）：513-514.

［2］Marinez-Gonzalez MA，Martinez JA，Hu FB，et al.Physical inactivity，sedentary lifestyle and obesity in the European Union［J］.Int JObes Relat Metab disord，1999，23（11）：1192-1201.

［3］Skinner h B，Shintani E Y.Results of amultimodal analgesic trial involving patients with total hip or total knee arthroplasty［J］.Am JOrthop，2004，33（2）：85-92.

［4］Jeffrey L.Apfelbaum，Connie Chen，Shilpa S.Mehta，et al.Postoperative Pain Experience：Results from a National Survey Suggest Postoperative Pain Continues to Be Undermanaged［J］.Anesth Analg，2003，97（2）：534-540.

［5］譚文斐，趙蕓慧，方波，等.患者自控靜脈鎮(zhèn)痛引起術(shù)后認知功能障礙的病例對照研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2008，2（29）：188-190.

［6］鄔子林，佘守章，劉繼云.老年患者全髖置換術(shù)后舒芬太尼靜脈和硬膜外自控鎮(zhèn)痛的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，11（26）：1039-1042.

［7］鄔子林，佘守章，許立新，等.小劑量舒芬太尼用于老年和中青年患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果的比較［J］.中國綜合臨床，2006，8（22）：743 -745.

［8］Biboulet P，Morau d，Aubas P，et al.Postoperative analgesia after total hip arthroplasty：Comparison of intravenous patient-controlled analgesia with morphine and single injection of femoral nerve or psoas compartment block.a prospective，randomized，double-blind study［J］.Regional Anesthesia and Pain Medicine，2004，29（2）：102-109.

［9］關(guān)振鵬，陳彥章，宋奕寧，等.體重指數(shù)及年齡對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20（6）：611-615.

［10］Editorial II.Continuous peripheral nerve blocks and anticoagulation［J］. British Journal of Anaesthesia，2008，101（2）：139-140.

［11］金文毅，渠磊秋，陳厚璋.老年人上腹部術(shù)后曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛對呼吸循環(huán)的影響［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2003，17（5）：258-259.

［12］張愛萍.曲馬多術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（7）：942-943.

［13］周旭，康定坤.氟比洛芬酯復(fù)合曲馬多用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（16）：110-101.

［14］Stamer UM，Maier C，Grond S，et a1.Tramadol in themanagment of postoperative pain：a double blind pkcebo and active drug controlled study［J］.Ear JA nest besid，2001，14（3）：646-654.

［15］Yamashita K，F(xiàn)ukusaki M，Ando Y，el a1.Preoperative administration of intravenous flurbipm fen axetil reduces postoperative pain for spinal fusion surgery flurbipfrofen［J］.JAnesth，2006，20（2）：92-95.

［16］Kokki h，Homan E，Tuovinen K，et al.Perioperative treatment with i.v. ketoprofen reduces pain and vomiting in children after strabismus surgery［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2004，43：13-18.

［17］Warner TD，Giuliano F，Vojnovic I，et al.Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclo-oxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity：a full in vitro analysis［J］.Proc Natl Acad Sci，1999，96（13）：7563-7568.

［18］唐昆，吳希.四物湯的現(xiàn)代藥理作川和臨床應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)急癥，2001，12（15）：1397-1398.

［19］楊麗華，張敏，馬春楊戈.紅花的現(xiàn)代研究進展［J］.中國老年學(xué)雜志，2007，27（14）：1429-1430.

［20］張娟，鄭暉，郭小文，等.芍藥甘草湯有效組分對慢性坐骨神經(jīng)結(jié)扎大鼠機械痛敏和熱痛敏的影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（7）：1602-1604.

［21］張木勛，謝君輝，劉輝國，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與肥胖的相關(guān)分析［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2004，24（1）：44-45.

（2013-03-28收稿）

Effects of Flurbiprofen Combined with Tramadol on People Controlled Intravenous Analgesia after Total Hip Replacement Surgery in Elderly Obese Patients

Ding Ligang1，Li Ying2，Ma Mingyuan1，Ling Li1，Jiang Shan1，Sun Miao1，Wang Shengjun1
（1 Military Hospital Qinhuangdao City Hebei Province，Qinhuangdao066000，China；2 The Third Hospital of Qinhuangdao City Hebei Province，Qinhuangdao 066001，China）

Ob jective：To investigate the effects of flubiprofen combined with tramadol on people-controlled intravenous analgesia（PCIA）compared with tramadol alone after total hip replacement（THR）surgery in elderly obese patients.Methods：Sixty elderly obese patients（ASAⅠ～Ⅲ，BMI＞30 kg／m2）who underwent unilateral THR surgery were random ly divided into two groups：Group A and Group B.All of them received combined spinal-epidural anesthesia（CSEA）.Twentyminutes before the end of the surgery the patients in Group A and B received flubiprofen 50 mg.iv and tramadol100mg.iv respectively，then PCIA（A：flubiprofen 100mg combined with tramadol 500 mg and tropisetron hydrochloride 4 mg；B：tramadol 1000 mg combined with tropisetron hydrochloride 4mg）was performed.The drugs in each group were diluted to 100mL.The analgesic pattern was background flow rate of 2 mL／h，2 mL PCA and locking time of15 min.The VAS pain scores during restand activity，Ramsay sedation scores and side effectswere recorded at2 h，6 h，24 h，48 h and 72 h post operation.Results：There was no difference in the VAS scores at rest or during initiative activity for all time points and the satisfactory of sedation degree between two groupswas also the same.Compared with Group B，a significantly lower incidence of side effectswas observed（16.7%Vs90.0%，P＜0.01）in Group A.Conclusion：As far as the combined usage of flubiprofen and tramadol in PCIA is concerned，it can provide not only better pain relief，but also fewer side effects.Therefore，it is an ideal method for post-operative analgesia for elderly obese patients after THR surgery.

Flubiprofen；Elderly patients；Obesity；Total hip replacement；People controlled intravenous analgesia

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.10.019

丁利剛，E-mail：452730288＠qq.com