王清清 蘇衛(wèi)東 蔡震蕩 張玲玲 黃歡歡 張微微

浙江省溫州市兒童醫(yī)院新生兒科 溫州 325000

雙水平正壓通氣在治療新生兒呼吸衰竭中的應(yīng)用價(jià)值

王清清 蘇衛(wèi)東 蔡震蕩 張玲玲 黃歡歡 張微微

浙江省溫州市兒童醫(yī)院新生兒科 溫州 325000

新生兒 呼吸衰竭 雙水平正壓通氣治療模式

呼吸系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致新生兒呼吸衰竭的主要原因，常由新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、新生兒肺炎、肺出血等肺部疾病引起。近年來(lái)陸續(xù)有鼻塞式持續(xù)正壓通氣（NCPAP）成功治療呼吸系統(tǒng)疾病的報(bào)道［1］。從臨床來(lái)看，NCPAP對(duì)于改善氧合，提高氧分壓效果顯著，而對(duì)于降低二氧化碳分壓，效果欠佳。本院新生兒科引用了新型美國(guó)NIASYS SiPAP呼吸機(jī)，具備雙水平正壓通氣治療模式，即Bihpsic模式，在基本NCPAP治療的基礎(chǔ)上，可設(shè)定通氣頻率（0～120∕分），吸氣時(shí)間（Ti）0.1～3.0s，它還可設(shè)定一個(gè)吸氣峰壓（PIP），相當(dāng)于簡(jiǎn)單的機(jī)械通氣，這樣能大大的改善氧合和通氣，降低患兒呼吸做功和提高功能殘氣量，降低二氧化碳分壓。國(guó)外曾有報(bào)導(dǎo)Biphasic可以安全有效地避免機(jī)械通氣，但對(duì)于比較Biphasic與NCPAP的優(yōu)劣性尚需足夠樣本來(lái)證實(shí)［2］。本研究旨在觀察對(duì)照Biphasic與NCPAP治療新生兒呼吸衰竭的療效，探討B(tài)iphasic模式的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年7月—2012年7月在本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的呼吸衰竭患兒共126例，所有病例均符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，臨床表現(xiàn)為氣促、呻吟、青紫等，采用頭罩或鼻導(dǎo)管給氧后，經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）仍＜0.85，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg 126例。本文所選病例不包括先天性心臟病、膈疝、先天畸形，出生時(shí)嚴(yán)重窒息及呼吸頻率＞80次∕min，初次血?dú)夥治鎏崾径趸挤謮海?0mmHg的患兒。按入院日期單雙號(hào)隨機(jī)分成治療組65例，對(duì)照組61例，兩組患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、日齡等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方 法 兩組患兒臨床出現(xiàn)呼吸急促、三凹征、呻吟及青紫等呼吸衰竭表現(xiàn)時(shí)，治療組給予Biphasic模式輔助通氣，初調(diào)參數(shù)：FiO230%～60%，PIP 5～8cmH2O（1cmH2O=0.098kpa），PEEP 3～6cmH2O，頻率10～30次∕min。而對(duì)照組給予NCPAP模式輔助通氣，F(xiàn)iO230%～60%，PEEP 3～6cmH2O。治療12及24h后比較兩組血?dú)夥治鯬aO2及PaCO2、pH、FiO2，并計(jì)算氧合指數(shù)OI（PaO2∕FiO2）及住院時(shí)間、并發(fā)癥。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別治療組對(duì)照組n∕例65 61平均胎齡∕周34.82±3.89 33.14±3.22胎 齡∕周≤32 22 20 32-34 86 34-37 14 13≥37 21 22出生體質(zhì)量∕g 2114.35±813.71 2095.41±802.78 1minApgar評(píng)分∕分6.65±3.15 6.27±3.41日齡∕h 53.22±12.53 50.69±17.41

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治愈標(biāo)準(zhǔn) 使用Biphasic或NCPAP治療后病情改善，呼吸困難緩解，血?dú)庵笜?biāo)改善，順利撤機(jī)后不需機(jī)械通氣。

2.2 呼吸指標(biāo) 兩組上機(jī)時(shí)PaO2、PaCO2、pH和OI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12、24h后兩組PaO2上升，PaCO2下降，pH增加，與上機(jī)時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間比較PaCO2下降及OI改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而PaO2、pH變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2～3。

表2 兩組上機(jī)時(shí)PaO2、PaCO2、PH、OI比較（）

表2 兩組上機(jī)時(shí)PaO2、PaCO2、PH、OI比較（）

組別治療組對(duì)照組n∕例65 61 PaO2∕mmHg 52.63±18.31 54.09±20.22 PaCO2∕mmHg 56.42±8.24 53.65±9.64 pH 7.27±0.08 7.26±0.07 OI 235.33±13.74 238.29±13.63

表3 兩組上機(jī)12、24hPaO2、PaCO2、pH、OI比較（）

表3 兩組上機(jī)12、24hPaO2、PaCO2、pH、OI比較（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

2.3 兩組住院時(shí)間、并發(fā)癥、治愈率及療效比較 治療組65例，10例改為CMV治療，其中4例出現(xiàn)氣胸，6例病情加重，余均治愈，治愈率84.6%。對(duì)照組61例，6例出現(xiàn)氣胸，9例因病情加重改為Biphasic治療，治愈5例，另4例最終改為機(jī)械控制通氣（CMV）治療，治愈率75.4%。兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組住院時(shí)間、并發(fā)癥、治愈率比較（）

表4 兩組住院時(shí)間、并發(fā)癥、治愈率比較（）

治療組對(duì)照組84.59 75.43 65 61 16.89±3.56 18.93±3.91 46 34

3 討論

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸衰竭的重要手段之一，也是建立和調(diào)節(jié)通氣的依據(jù)。常根據(jù)PaO2及Pa-CO2調(diào)整輔助通氣參數(shù)，達(dá)到治療低氧血癥的目的。但PaO2等受通氣及其他非肺部因素的影響較多，不能充分反映肺的氧合效果，有一定的局限性。而OI（PaO2∕FiO2）是判斷呼吸衰竭新生兒肺氧合功能的最好指標(biāo)。本組結(jié)果顯示，開(kāi)始上機(jī)時(shí)兩組PaO2、OI、pH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨通氣時(shí)間延長(zhǎng)逐漸呈上升趨勢(shì)，而PaCO2呈下降趨勢(shì)。但對(duì)于OI及PaCO2的改善，治療組好于對(duì)照組（P＜0.05）。提示兩種通氣模式均能改善肺泡氧合能力，糾正組織缺氧和CO2潴留，但Biphasic治療模式優(yōu)于NCPAP。與NCPAP治療模式相比，推測(cè)Biphasic治療模式在患兒呼氣時(shí)提供較低PEEP時(shí)，在吸氣時(shí)提供了較高的PIP，從而增加了肺泡通氣量和功能殘氣量，改善通氣血流比例，糾正低氧血癥，使肺泡內(nèi)CO2有效排出。本組結(jié)果還顯示，治療組治愈率明顯高于對(duì)照組組（P＜0.05）。對(duì)照組9例NCPAP治療失敗改為Biphasic模式治療，仍有5例有效，提示使用Biphasic模式更可以減少氣管插管、機(jī)械通氣的比例，尤其是有呼吸暫停時(shí)，Biphasic模式療效更為顯著。而并發(fā)癥方面，兩組氣胸發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示Biphasic輔助通氣同樣可引起氣漏等并發(fā)癥，這與O’Brien等報(bào)導(dǎo)的一致［2］。

在整個(gè)呼吸周期中，通過(guò)持續(xù)的氣道正壓，使得肺泡在呼氣末保持開(kāi)放，增加功能殘氣量；NCPAP維持持續(xù)的氣道正壓，減少高氧濃度造成的肺損傷［4］。已有大量的研究證明，NCPAP對(duì)于改善氧合、提高氧分壓有顯著的作用。NCPAP作為一種無(wú)創(chuàng)式通氣方式，已成為急性呼吸衰竭的一線治療措施［5］。Biphasic是NCPAP通氣的另一種模式，相對(duì)機(jī)械通氣來(lái)說(shuō)，并發(fā)癥較少，常見(jiàn)并發(fā)癥為腹脹、鼻前庭潰瘍、氣壓傷等［6］。出現(xiàn)腹脹明顯的患兒可給予保留胃管留置減壓。減少鼻部損傷注意選擇大小合適的鼻塞和注意鼻部的護(hù)理，定時(shí)松動(dòng)鼻塞可防止鼻前庭潰瘍的發(fā)生［7］。國(guó)外曾有報(bào)道，應(yīng)用Biphasic可能會(huì)增加早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）的發(fā)生率，而對(duì)支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、新生兒慢性肺疾病（chronic lung disease，CLD）則無(wú)明顯差異。本研究中，由于超低出生體質(zhì)量患兒例數(shù)不多，住院時(shí)間不長(zhǎng)，且出院后失訪率較高，無(wú)法對(duì)這些并發(fā)癥做比較。兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與所選病例疾病種類多，其中早產(chǎn)兒占大多數(shù)，而許多早產(chǎn)兒在治療后期自動(dòng)出院，從而無(wú)法準(zhǔn)確比較住院時(shí)間有關(guān)。此外，本研究中治療組早產(chǎn)兒（胎齡＜32周）22例，應(yīng)用Biphasic模式通氣48h內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停20次；而對(duì)照組早產(chǎn)兒（胎齡＜32周）共20例，上機(jī)48h內(nèi)共出現(xiàn)呼吸暫停32次，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，在治療超低出生體質(zhì)量?jī)海╒LBW）或超低出生體質(zhì)量?jī)海‥LBW）呼吸衰竭方面，應(yīng)用Biphasic模式，可以減少呼吸暫停的發(fā)生。

綜上所述，本研究表明，與NCPAP比較，Biphasic治療可以更迅速地改善氧合，減少氧療，提高治療成功率，降低通氣比例及并發(fā)癥。O’Brien等［2］指出，Biphasic模式已經(jīng)成為輕型呼吸窘迫綜合征最基本的一種通氣模式。Biphasic方法簡(jiǎn)便，易于操作，有一定的臨床價(jià)值，不失為搶救新生兒呼吸衰竭，尤其早產(chǎn)兒的無(wú)創(chuàng)、有效、安全的治療手段，值得推廣。

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2012-12-04