魏 臻 浙江省衢州市中醫(yī)院內(nèi)科 衢州 324002

68例不明原因發(fā)熱臨床分析

魏 臻 浙江省衢州市中醫(yī)院內(nèi)科 衢州 324002

發(fā)熱 不明原因 病因 臨床分析不明原因發(fā)熱（fever of unknown origin，F(xiàn)UO）是一組臨床常見的疑難雜癥，由于其病因繁雜，患者就診時，常常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及體征，也無特征性的實驗室檢查證據(jù)。多數(shù)患者僅以發(fā)熱為主訴，因此許多不明原因發(fā)熱患者雖經(jīng)長期密切臨床觀察及多項檢查，仍難以明確病因診斷，已成為臨床實踐中極富挑戰(zhàn)性的難題。筆者對我科收治的68例不明原因發(fā)熱患者的臨床資料進行回顧分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月—2012年6月我科收治符合FUO診斷標準的患者68例，其中男43例，年齡16～89歲，平均48.3歲；女25例，年齡15～82歲，平均47.6歲。

1.2 診斷標準［1］發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次＞38.3℃，經(jīng)過至少1周的深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。

1.3 診斷方法 采用病原學、血清學、影像學、病理學檢查及診斷性治療明確診斷。68例FUO患者中，61例經(jīng)有關檢查最終明確診斷，確診率89.7%。

2 結(jié)果與轉(zhuǎn)歸

68例FUO患者中，感染性疾病30例，占44.1%，其中細菌感染28例，占感染性疾病的93.3%，病毒感染2例，占感染性疾病的6.7%。結(jié)締組織疾病14例（20.6%）。腫瘤性疾病11例（16.2%），如藥物熱6例（8.8%），未明病因7例（10.3%）。68例FUO病因分布見表1。68例共死亡5例，分別死于敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、成人still病、惡性組織細胞病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

3 討論

有關FUO病因已報道超過200種，不同時期、不同地區(qū)其疾病譜有所不同，特殊人群的FUO病因構成也有其特殊性。其中感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織疾病及其他疾病4類中，囊括了80%～90%的病因［2］。但仍有10%的FUO患者始終病因不明，提示臨床醫(yī)生面對發(fā)熱病例時，堅持從常見病、多發(fā)病入手，抓住病因線索，有針對性的反復體檢和輔助檢查，在加強對癥支持治療的基礎上等待和觀察，認真分析，最終能作出正確的診斷。

表1 68例FUO病因構成

3.1 感染性疾病 本組68例FUO中，結(jié)核病8例，占到11.8%（8∕68），占感染性疾病的26.7%（8∕30），占細菌性感染28.6%（8∕28）。其中肺外結(jié)核5例，占結(jié)核的62.5%（5∕8）。8例中，6例為農(nóng)村及偏遠山區(qū)60歲以上的老年人。由于無典型臨床特點的結(jié)核病逐年增多，實驗室檢查支持點少，結(jié)核菌素試驗陽性率低，早期多無肺部原發(fā)病灶且胸片正常，各種標本結(jié)核菌培養(yǎng)及涂片抗酸染色陽性率低，診斷困難。尿路感染也是FUO的重要病因，7例中5例為來自農(nóng)村的老年患者，可能與一些農(nóng)村老年人的衛(wèi)生習慣有關。由于缺少尿路刺激癥狀，尿常規(guī)檢查又往往無異常（慢性尿路感染可以間歇性排膿尿），需反復多次中段尿培養(yǎng)才能得到陽性結(jié)果而得以明確診斷。

3.2 結(jié)締組織疾病 本組結(jié)締組織疾病，占20.6%（14∕68）。其中成人still病7例，占10.3%（7∕68），占結(jié)締組織疾病的50%（7∕14）。成人still病是FUO的重要的病因［3］。但成人still病缺乏特異性診斷，需要除外其他疾病后才能診斷。據(jù)文獻報道，血清鐵蛋白（SF）明顯升高是成人still病較有鑒別意義的指標，雖然腫瘤、感染及其他疾病均可增高，但只是輕度增高。SF＞1000ng∕mL（正常值上限的3倍）對成人still病診斷具有較高的陽性預測值［4］。本組7例SF均明顯增高，其中1例最高達2100ng∕mL。

3.3 腫瘤性疾病 本組腫瘤性疾病11例，占16.2%（11∕68）。腫瘤性疾病下降為本組病例第3位病因，可能原因為腫瘤標志物檢測及CT、MRI等影像學檢查的發(fā)展，使許多實體腫瘤得以早期檢出，而淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤成為診斷難點。本組惡性淋巴瘤5例，占7.4%（5∕68），占腫瘤性疾病的45.4%（5∕11）。淋巴結(jié)及骨髓活檢是重要的診斷方法。但在淋巴結(jié)病變早期，組織學變化常不足以提示診斷依據(jù)，應尋找多部位腫大淋巴結(jié)，反復淋巴結(jié)活檢才能明確診斷。

藥物熱6例，占8.8%（6∕68）。藥物熱常見于抗菌藥、抗結(jié)核藥、中藥制劑、酶類及生物生化藥等。隨著藥物種類的增多和廣泛應用，臨床上藥物熱的發(fā)生率也逐年增多，據(jù)估計發(fā)生率占住院病人發(fā)熱原因的2.5%～10.0%［5］。藥物熱常與特異性體質(zhì)有關，患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，往往先有感染，在用藥之后產(chǎn)生藥物熱，兩者容易混淆。藥物熱一般有恒定的潛伏期，往往在用藥后7～10天發(fā)生。藥物熱發(fā)病率增高，與近年來廣泛濫用抗生素不無關系，尤其在基層更為嚴重。6例藥物熱患者入院前均使用抗生素，且多數(shù)使用過2種以上抗生素。為了減少藥物熱的發(fā)生，必須提高對藥物熱的重視程度，必須糾正濫用抗生素現(xiàn)象。對有適應癥應使用抗生素的患者，在感染控制后必須及時停藥。

FUO是常見病中的不典型表現(xiàn)，只要臨床醫(yī)生通過詳盡的病史采集與全面細致的體格檢查以及必要的實驗室檢查，有選擇性的CT、MRI檢查及反復多次多部位的組織活檢以及血清學檢查等，密切細致的觀察病人的細微臨床癥狀及體征的變化，絕大多數(shù)FUO患者病因是能夠明確的。

［1］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學［M］.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：332，336，337.

［2］王春娜，李素梅.不明原因發(fā)熱的診治概況［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（6）：241-242.

［3］張瑞萍，王社論，董青，等.發(fā)熱待查75例臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（32）：26.

［4］李桂葉，馬麗.以不明原因發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的成人斯蒂爾病17例臨床分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（10）：874.

［5］王雨萍，馬一平.可致藥源性發(fā)熱的常見藥物概述［J］.醫(yī)學綜述，2010，16（5）：738.

2012-11-05