李雪蓮 劉菲 張立群 高孟秋

患者，女，49歲。因間斷喘憋6年，加重5個(gè)月，發(fā)熱1個(gè)月于2010年9月入院?；颊?004年因喘憋就診于北京市崇文區(qū)結(jié)核病防治所，痰涂片檢查抗酸桿菌陰性，胸部CT(圖1，2)顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片影，診斷考慮“肺結(jié)核”，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療6個(gè)月，癥狀改善不明顯，復(fù)查X線胸片顯示病灶呈游走性，經(jīng)支氣管鏡及灌洗、血嗜酸粒細(xì)胞、過敏原總IgE、嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白等相關(guān)檢查后診斷為變應(yīng)性支氣管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)，給予伊曲康唑膠囊(20 mg，2次/d，口服)及強(qiáng)的松(20 mg，2次/d，口服)治療，當(dāng)癥狀緩解、血嗜酸粒細(xì)胞大致恢復(fù)正常、過敏原總IgE和曲霉菌特異性IgE恢復(fù)正常后，強(qiáng)的松逐漸減量，每周減1～2片(5～10 mg)，約2～3個(gè)月停藥，癥狀明顯改善。此后每年夏季患者均出現(xiàn)喘憋癥狀，胸部CT(圖3，4)顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片影，應(yīng)用上述藥物治療，病情均改善。

患者于2010年4月再次出現(xiàn)喘憋癥狀，自行服用醋酸潑尼松治療(20 mg/d)1個(gè)月，但癥狀改善不明顯，2010年7月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39.8 ℃，無寒戰(zhàn)，間斷咯黃色黏稠痰液，伴有乏力及精神萎靡，胸部CT(圖5～7)顯示為左上葉前段出現(xiàn)新發(fā)斑片滲出病變以及小結(jié)節(jié)影，病變間可見多發(fā)支氣管擴(kuò)張、管壁增厚改變。痰濃縮檢查顯示抗酸桿菌呈陽性，同時(shí)行支氣管鏡檢查提示：左上葉支氣管開口可見黏膜蒼白水腫，表面附著白色壞死物，管腔通暢，于該處刷檢顯示抗酸桿菌陽性，診斷為肺結(jié)核(痰結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)為陽性)，給予HREZ抗結(jié)核治療，患者發(fā)熱癥狀逐漸緩解，喘憋癥狀減輕出院。抗結(jié)核治療1個(gè)月后(2010年8月)患者再次出現(xiàn)喘憋癥狀，左側(cè)臥位時(shí)喘憋癥狀明顯加重，活動(dòng)受到限制，伴有發(fā)熱，體溫最高可達(dá)38.5 ℃，以夜間為主，伴納差，自行服用氨茶堿及吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，喘憋癥狀有所減輕，為進(jìn)一步診治于2010年9月再次入我院治療，復(fù)查胸部CT(圖8)顯示左上葉后段斑片影有所減少，但是雙肺上葉出現(xiàn)少許結(jié)節(jié)病灶，并可見支氣管柱狀擴(kuò)張。患者既往身體健康，久居北京，否認(rèn)有藥物過敏史，否認(rèn)有煙酒嗜好，無禽類接觸史，否認(rèn)特殊職業(yè)史及結(jié)核病患者密切接觸史。入院進(jìn)行體格檢查：體溫36.3 ℃；脈搏80次/min，血壓110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸頻率20次/min；意識清晰，無杵狀指，全身淺表未觸及腫大淋巴結(jié)，無皮下結(jié)節(jié)和紅斑?？诖綗o發(fā)紺，呼吸節(jié)律規(guī)整，活動(dòng)后呼吸節(jié)律略增快，雙肺叩診清音，聽診左下肺可聞及濕啰音，未聞及哮鳴音。心臟、腹部檢查無異常。雙下肢無水腫，病理反射陰性。

診療經(jīng)過：患者2010年7月查痰找抗酸桿菌2次為陽性，結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)1次為陽性?；颊叽舜稳朐汉髾z查血紅細(xì)胞沉降率為14 mm/1 h。血常規(guī)：白細(xì)胞7.19×109/L，嗜酸粒細(xì)胞0.232，總IgE定量802 000 IU/L，嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白61.0 μg/L，過敏原特異性IgE煙曲霉4級，呈強(qiáng)陽性。纖維支氣管鏡復(fù)查顯示左總支氣管遠(yuǎn)端輕度瘢痕狹窄，左上葉尖段黏膜水腫，可見大量膿性痰；行灌洗并刷檢查找抗酸桿菌均為陰性。診斷為ABPA復(fù)發(fā)、肺結(jié)核。給予醋酸潑尼松及伊曲康唑治療，并調(diào)整抗結(jié)核治療方案為異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇，患者未再出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，發(fā)熱、咳嗽、喘憋癥狀逐漸減輕，夜間睡眠良好。

討 論

ABPA是一種非感染性肺部疾病，以機(jī)體對寄生于支氣管內(nèi)的曲霉菌發(fā)生超敏反應(yīng)為主要特征。曲霉菌是引起ABPA的主要致病菌，其他真菌如白色念珠菌、彎孢霉菌及長蠕孢霉菌等也可引起ABPA[1]。2008年美國感染學(xué)會(huì)制定的曲霉病診治指南中，ABPA的診斷有7條主要標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)發(fā)作性支氣管哮喘；(2)外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；(3)曲霉抗原皮內(nèi)試驗(yàn)呈速發(fā)陽性反應(yīng)；(4)血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽性；(5)血清總IgE水平升高；(6)肺部浸潤影(游走性或固定滲出)；(7)中心型支氣管擴(kuò)張。人體吸入環(huán)境中的真菌孢子后，孢子在支氣管樹的黏液中長出菌絲，刺激CD4+T 細(xì)胞向Th2分化，導(dǎo)致IgE、IgG 抗體形成，組織和外周血中嗜酸粒細(xì)胞增多，并繼而引起支氣管痙攣、黏液栓塞、中心型支氣管擴(kuò)張、肺部浸潤、肺間質(zhì)纖維化等病理生理改變。

本例患者2004年以來多張胸部CT圖片顯示(圖1～8)：病變位于雙肺上葉多個(gè)肺段，呈游走性浸潤病變，伴有多發(fā)中心型支氣管擴(kuò)張和氣管內(nèi)痰栓阻塞，呈指套狀改變(圖7)。中心型支氣管擴(kuò)張及其外周逐漸變細(xì)的支氣管被認(rèn)為是診斷ABPA的必要條件[3]，擴(kuò)張涉及3個(gè)或更多的肺葉、小葉中心結(jié)節(jié)和黏液栓塞高度提示ABPA[4]。文獻(xiàn)報(bào)道ABPA的少見影像學(xué)表現(xiàn)也可為斑片、粟粒、空洞等多形性病變，與肺結(jié)核易發(fā)生混淆[5]。

ABPA誤診為活動(dòng)性肺結(jié)核的報(bào)道相對較多，本例患者在發(fā)病初期也曾誤診為肺結(jié)核，但是同時(shí)合并活動(dòng)性肺結(jié)核的患者較少見，僅有一些在既往肺結(jié)核病史的基礎(chǔ)上發(fā)生ABPA的報(bào)道[6]。Min等[7]報(bào)道了1例69歲的女性，在同一肺葉內(nèi)ABPA與肺結(jié)核共存。肺結(jié)核與ABPA的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)存在很多相似之處，單純根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，容易出現(xiàn)誤診[8-9]，需綜合患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療療效進(jìn)行綜合判斷。

圖1 2004年11月28日肺窗顯示，雙肺散在斑片絮狀影，邊界模糊 圖2 2004年11月28日肺窗顯示，左上葉支氣管擴(kuò)張，管壁增厚模糊 圖3 2006年7月17日肺窗顯示，與2004年11月28日胸部CT圖比較，右上葉前段病變消失，左上葉尖后段出現(xiàn)新發(fā)的斑片滲出病變，邊界模糊，雙肺上葉均可見輕度支氣管擴(kuò)張 圖4 2006年7月17日縱隔窗顯示，氣管前腔靜脈后與主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)略增大以及肺實(shí)變 圖5 2010年2月22日肺窗顯示，與2006年7月17日胸部CT圖比較，雙肺上葉病變變化明顯，左上葉尖后段斑片滲出病變消失，左上葉前段出現(xiàn)新發(fā)斑片滲出病變以及小結(jié)節(jié)影，病變間可見多發(fā)支氣管擴(kuò)張、管壁增厚改變 圖6 2010年7月19日肺窗顯示，與2010年2月22日胸部CT圖比較，左上葉后段新出現(xiàn)斑片及多發(fā)散在的結(jié)節(jié)影，左上葉前段病變明顯吸收 圖7 2010年7月19日肺窗顯示，左上葉前段和后段內(nèi)均可見支氣管柱狀擴(kuò)張及痰栓阻塞 圖8 2010年9月3日肺窗顯示，與2010年7月19日比較，左上葉后段斑片影有所減少，但是雙肺上葉出現(xiàn)少許結(jié)節(jié)病灶，并可見支氣管柱狀擴(kuò)張

患者在2010年4月以后仍出現(xiàn)發(fā)熱及喘憋的癥狀，但是經(jīng)過既往有效的糖皮質(zhì)激素和抗真菌治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，因此應(yīng)警惕合并其他疾病。患者2006年診斷ABPA后，基本上每年均發(fā)作一次，每次均服用糖皮質(zhì)激素治療，療程根據(jù)ABPA臨床表現(xiàn)的不同而定，一般均在2～3個(gè)月之間?；颊咝夭緾T顯示左上肺前段和后段多發(fā)粟粒、結(jié)節(jié)，斑片和樹芽征表現(xiàn)(圖5和圖7左肺上葉所示)，且此部分病變固定無游走，進(jìn)一步檢查痰抗酸桿菌陽性，考慮診斷ABPA合并繼發(fā)性肺結(jié)核。

結(jié)核病的易感人群包括嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等。本例患者合并肺結(jié)核考慮可能與長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能減弱有關(guān)。因而對ABPA需長期服用糖皮質(zhì)激素者，出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力等癥狀，影像學(xué)提示肺部固定滲出影而非游走性表現(xiàn)，常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳時(shí)需考慮到合并肺結(jié)核的可能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行痰結(jié)核分枝桿菌及胸部CT等相關(guān)檢查，以免貽誤肺結(jié)核的診斷，以及避免盲目增加糖皮質(zhì)激素用量而導(dǎo)致肺結(jié)核病情加重。由于ABPA患者反復(fù)發(fā)作，間斷多次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，因此抗結(jié)核療程應(yīng)適當(dāng)延長。同時(shí)ABPA易反復(fù)發(fā)作，需定期檢查、積極治療。

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