毛明偉

云南省臨滄市人民醫(yī)院急診科，云南臨滄 677000

農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中常常會(huì)使用有機(jī)磷農(nóng)藥殺蟲，若防護(hù)不當(dāng)，很容易引起中毒，危及生命[1]。近年來(lái)單純的血液灌流或血液透析被應(yīng)用于急性毒物中 毒的搶救工作，為探討血液透析聯(lián)合血液灌流的療效，筆者對(duì)本院2009年2月—2012年2月期間93例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行了分組對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年2月—2012年2月期間在該院急診科就診的93例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的病歷資料。參照《職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷及處理原則》，所有患者均為急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的確診病歷?；颊吲R床體征表現(xiàn)為瞳孔縮小、出汗、流涎、肺部干濕音，血清膽堿酯酶持續(xù)降低。其中采取預(yù)防性氣管插管與血液灌流搶救的患者為觀察組（47例），其中男21例，女26例，年齡24～55歲，中位年齡（39.5±14.2）歲，中毒藥物分別為氧化樂果11例、敵敵畏15例、甲胺磷12例、異硫磷9例，42例經(jīng)口中毒，5例患者經(jīng)皮膚中毒；單純采取血液灌流搶救的患者為對(duì)照組（46例），其中男22例，女24例，年齡21～57歲，中位年齡（39±14.5）歲，中毒藥物分別為氧化樂果13例、敵敵畏13例、甲胺磷8例、異硫磷12例，40例經(jīng)口中毒，6例患者經(jīng)皮膚中毒。所有患者家屬均知情并簽署同意書。兩組患者在性別、年齡、病因、危重程度等方面無(wú)顯著差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞ 0.05。

1.2 方法

患者入院后均先常規(guī)洗胃、利尿、導(dǎo)瀉，阿托品首次劑量10～15 mg，其后1次/10～15 min間斷靜注以便盡快達(dá)到阿托品化；氯解磷定首次劑量1.5～2.5 g，肌肉注射，2～4 h重復(fù)1 g，日總量應(yīng)低于10 g。

觀察組：給予預(yù)防性氣管插管聯(lián)合血液灌流搶救，氣管插管方法為首先清除口腔及呼吸道分泌物，其后以簡(jiǎn)易面罩呼吸器接氧氣作過渡性輔助通氣，待缺氧稍有改善后，借助喉鏡在直視下暴露聲門，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣道腔內(nèi)。插管材料為高容量低壓氣囊硅膠導(dǎo)管，內(nèi)徑6.0～7.0 mm。插管完成，確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)后氣囊充氣，插管氣囊充氣10～15 mL，在保證通氣的前提下氣囊張力盡量減少到最低限度。固定插管，接人工呼吸機(jī)輔助通氣。然后置入鼻胃管，進(jìn)行洗胃。對(duì)躁動(dòng)患者，適當(dāng)鎮(zhèn)靜并限制上肢活動(dòng)。待患者自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)輔助呼吸SIMV 6次／min，停用呼吸機(jī)24 h以上，患者嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好，生命體征平穩(wěn)，能獨(dú)立抬頭離開床面，肺部感染基本控制，動(dòng)脈血?dú)夥治稣＜纯砂纬鰵夤軐?dǎo)管。血液灌流方法為采用股靜脈或動(dòng)脈穿刺方法，建立動(dòng)、靜脈通道，采用一次性碳腎，以生理鹽水沖洗碳腎及血液管道，將患者的動(dòng)、靜脈分別與血液灌流裝置的動(dòng)、靜脈管道相連接，給予全身肝素化，灌流時(shí)體內(nèi)肝素0.4 mg／kg，其后4 mg/0.5 h，利用血泵維持血液流速200 mL/min左右，灌流時(shí)間2～3 h。每日或隔日一次，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

對(duì)照組：給予血液灌流（方法同上），在患者出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀時(shí)行氣管插管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為有顯著差異性，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者搶救成功率和死亡率比較結(jié)果如表1所示，觀察組患者搶救成功率死亡率（91.49%），顯著高于對(duì)照組（13.33%），χ2=3.027，P＜ 0.05，提示預(yù)防性插管與血液灌流搶救急性重度有機(jī)磷中毒的效果好于呼吸衰竭開始后實(shí)施氣管插管的搶救效果。組間比較存在顯著差異性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者搶救成功率和死亡率比較[n（%）]

3 結(jié)語(yǔ)

有機(jī)磷農(nóng)藥是一種脂溶性大分子有毒物質(zhì)，進(jìn)入體內(nèi)后能立即與膽堿酯酶發(fā)生反應(yīng)形成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失水解乙酰膽堿的能力，造成中毒者體內(nèi)乙酰膽堿過度蓄積，產(chǎn)生瞳孔縮小、唾液分泌增多、肌張力增高、肌顫、惡心、嘔吐、呼吸中樞抑制、呼吸機(jī)麻痹等中樞及外周嚴(yán)重的膽堿能效應(yīng)癥狀，這是造成急性中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡的主要原因[2]。目前，急診搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒多采用血液灌流的方式，血液灌流系統(tǒng)能通過活性炭和樹脂吸附和清除患者血液中易與蛋白質(zhì)結(jié)合的脂溶性藥劑和毒物中的分子物質(zhì)。血液灌流系統(tǒng)中的活性炭對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥有一定吸附作用，對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者來(lái)說，在單純內(nèi)科療法單獨(dú)搶救成功率較低的情況下，應(yīng)按照充分多次的原則進(jìn)行綜合療法[3]。但是僅憑單純的血液灌流并不能恢復(fù)膽堿酯酶的活性，也無(wú)法糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，無(wú)法解除中毒癥狀，在運(yùn)用綜合手段解毒的過程中患者因中毒后呼吸衰竭而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)各組織、器官缺氧而造成損傷，尤其是腦細(xì)胞的損傷的可能性仍然存在，因呼吸衰竭而致的低血壓、循環(huán)衰竭導(dǎo)致患者死亡的可能性仍很大[4]。對(duì)于急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)密切關(guān)注其病情變化，監(jiān)測(cè)患者心率、血氧飽和度、血氧分壓，預(yù)防性實(shí)施氣管插管，開拓人工氣道，氣管插管的操作要迅速，保持患者呼吸道通暢，定時(shí)濕化呼吸道，適時(shí)吸痰，預(yù)防低氧血壓癥[5]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者反復(fù)洗胃會(huì)引發(fā)頻發(fā)嘔吐，因此應(yīng)避免氣道誤吸[6]。為探討預(yù)防性氣管插管與血液灌流搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的的療效，筆者對(duì)本院93例患者進(jìn)行了不同插管時(shí)機(jī)的分組對(duì)照研究，結(jié)果表明預(yù)防性插管聯(lián)合血液灌流的搶救成功率顯著高于呼吸衰竭后行氣管插管的對(duì)照組，提示是否能把握好氣管插管的時(shí)機(jī)是關(guān)系著有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者搶救成功率的關(guān)鍵。

[1] 歐陽(yáng)凌霞，顏依紅，周攀，等.血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果觀察[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2011，18（9）：54-55.

[2] 闞培林，路欣，郭文虹.血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效觀察[J].兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2010（4）：6-8.

[3] 周榮彪，夏紅梅.呼吸機(jī)治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭38例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2010（19）：74-75.

[4] 許可，林愛華.血液灌流與血液濾過合用治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒35例的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010（20）：29-30.

[5] 王少芳.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征19例診治分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（31）：180-181.

[6] 張?jiān)坪悖罨?，杜正馳.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒行氣管插管的臨床救治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（1）：149-150.