王會(huì)超等

【摘 要】 成人慢性髖關(guān)節(jié)滑膜炎在臨床中時(shí)有見到，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并未提出獨(dú)立病名，僅以一種癥狀——髖關(guān)節(jié)滑膜炎癥進(jìn)行描述。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痹證”范疇，在治療方面發(fā)揮著重要的作用。為求加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，筆者在導(dǎo)師的指導(dǎo)下對(duì)該病目前的研究現(xiàn)狀做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 滑膜炎，髖關(guān)節(jié)；病因病機(jī)；診斷；治療；中西醫(yī)；綜述

髖關(guān)節(jié)滑膜炎是由關(guān)節(jié)退變、機(jī)械應(yīng)力刺激、病毒或細(xì)菌感染以及內(nèi)分泌或代謝紊亂等多種原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)滑膜非特異性炎癥改變，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。髖關(guān)節(jié)滑膜有其特有的解剖學(xué)特征，中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎方面有各自的優(yōu)勢(shì)。

1 髖關(guān)節(jié)滑膜的解剖學(xué)特點(diǎn)與功能

髖關(guān)節(jié)滑膜起于股骨頭軟骨面的頭下溝，沿股骨頸支持帶表面達(dá)關(guān)節(jié)囊的股骨附著處，再沿關(guān)節(jié)囊內(nèi)面返折至髖臼邊緣，覆蓋關(guān)節(jié)盂唇的內(nèi)外面、圓韌帶及髖臼窩內(nèi)的纖維脂肪墊。

髖關(guān)節(jié)滑膜由平滑光亮、薄而柔潤(rùn)的疏松結(jié)締組織構(gòu)成，分為滑膜內(nèi)層和滑膜下層。構(gòu)成滑膜內(nèi)層的細(xì)胞有A型滑膜細(xì)胞（即巨噬細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞）和B型滑膜細(xì)胞（成纖維樣滑膜細(xì)胞）；滑膜下層又稱為滑膜襯里下層，主要由成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原纖維和蛋白聚糖組成，其內(nèi)部含有豐富的血管和淋巴管。A型滑膜細(xì)胞能夠吞噬關(guān)節(jié)內(nèi)出血、關(guān)節(jié)磨損脫落的軟骨微屑及注入的藥物，B型滑膜細(xì)胞則與滑液內(nèi)的透明質(zhì)酸鹽——蛋白質(zhì)的合成與分泌有關(guān)。

與其他部位的滑膜一樣，髖關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞具有分泌滑液、營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的功能，同時(shí)還可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)殘?jiān)巴饨缱⑷腩w粒[1]。機(jī)體運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)產(chǎn)生的熱能及關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)微異物全部依賴于關(guān)節(jié)液及其血液循環(huán)散發(fā)與吸收。當(dāng)滑膜受到刺激，關(guān)節(jié)液的產(chǎn)生和吸收之間的平衡受到破壞時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)壓發(fā)生改變，即可產(chǎn)生癥狀。

2 髖關(guān)節(jié)滑膜炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并未將髖關(guān)節(jié)滑膜炎作為獨(dú)立的病名提出，僅將其作為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、滑膜骨軟骨瘤病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等疾病的早期癥狀進(jìn)行描述。1892年由Lovett和Moese首次報(bào)道的暫時(shí)性滑膜炎與成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎雖有一定的區(qū)別，但有諸多相似之處。

2.1 髖關(guān)節(jié)滑膜炎的病因病機(jī) 髖關(guān)節(jié)滑膜炎病因不明，有外傷、感染、免疫反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)性超敏反應(yīng)等學(xué)說。

2.1.1 外傷學(xué)說 有學(xué)者認(rèn)為過量或不當(dāng)活動(dòng)可刺激關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，引起關(guān)節(jié)內(nèi)大量液體滲出，滲出液中的纖維蛋白在積液吸收后沉淀粘附于關(guān)節(jié)滑膜表面，致使滑膜增生、肥厚，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。王炳南等[2]通過使大白鼠在跑臺(tái)上模擬奔跑訓(xùn)練，使家兔在被動(dòng)實(shí)驗(yàn)機(jī)上行髖關(guān)節(jié)超負(fù)荷被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)造成大白鼠及家兔的髖關(guān)節(jié)滑膜炎。他們發(fā)現(xiàn)超量運(yùn)動(dòng)之后關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高，氧分壓下降，滑膜組織充血、水腫，紅白細(xì)胞及纖維素樣物滲出。當(dāng)滲出速度超過滑膜重吸收速度時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生積液，進(jìn)而加劇腔內(nèi)壓升高和氧分壓的降低，如此形成惡性循環(huán)，最終發(fā)生滑膜變性、退變、脂肪化生等慢性無(wú)菌性炎癥改變。他們指出，創(chuàng)傷性滑膜炎的病理基礎(chǔ)為慢性無(wú)菌性炎癥，其病理生理機(jī)制是局部缺氧及反復(fù)撞擊所致的滑膜組織的直接反應(yīng)。孫客等[3]報(bào)道705例患兒中84例在發(fā)病前有劇烈活動(dòng)或外傷史，男童占83.30%，認(rèn)為該病與運(yùn)動(dòng)量直接相關(guān)。

2.1.2 感染學(xué)說 感染學(xué)說認(rèn)為人體內(nèi)潛在感染病灶引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)或低毒性感染物通過血液刺激關(guān)節(jié)滑膜從而產(chǎn)生炎癥。石新建等[4]報(bào)道，70%的髖關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)病與非特異性上呼吸道感染及中耳炎有關(guān)。余希臨等[5]通過對(duì)144例小兒髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者中的79例進(jìn)行病毒血清免疫學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，11例患者柯薩奇B病毒抗體陽(yáng)性，而病毒抗體陰性者僅38例。他們的研究證實(shí)，柯薩奇B組病毒具有誘發(fā)髖關(guān)節(jié)滑膜炎的可能性，并為抗病毒治療該病提供了依據(jù)。付學(xué)東等[6]也證實(shí)腸道病毒與兒童一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎關(guān)系密切。孫客等[3]報(bào)道705名患兒中有136例發(fā)病前1周有上呼吸道感染病史，間接證實(shí)了該病與上呼吸道感染關(guān)系密切。

2.2 髖關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷 髖關(guān)節(jié)滑膜炎常為一側(cè)關(guān)節(jié)受累，偶有累及雙側(cè)。部分患者有外傷史或在2～3周內(nèi)有上呼吸道感染或外傷病史；癥狀輕重不等，主要是疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)腫脹及跛行；體格檢查于髖關(guān)節(jié)前后方均可有壓痛，被動(dòng)活動(dòng)受限，尤以內(nèi)旋、外展及伸直位明顯，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，部分患者骨盆向患側(cè)傾斜。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞和紅細(xì)胞沉降率稍有增高，抗“O”抗體試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)及類風(fēng)濕因子試驗(yàn)均為陰性，關(guān)節(jié)液穿刺細(xì)菌培養(yǎng)陰性，滑膜病理切片顯示非特異性炎癥。X線表現(xiàn)主要為髖關(guān)節(jié)無(wú)骨性結(jié)構(gòu)異常，有時(shí)可見關(guān)節(jié)囊陰影膨隆，關(guān)節(jié)間隙增寬；超聲診斷也是檢查該病的重要依據(jù)[7]。丁一等[8]認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)前側(cè)切面聲像圖可顯示股骨頭、股骨頸、骺板髖臼前緣及關(guān)節(jié)囊，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增厚囊內(nèi)積液時(shí)聲學(xué)界面會(huì)非常明顯。嚴(yán)學(xué)君[9]認(rèn)為該方法僅適用于存在大量積液者，對(duì)于積液量較少者則效果不佳。CT可通過不同組織密度高低的差異清晰的顯示出關(guān)節(jié)囊積液情況，從而推斷病變的性質(zhì)與程度。MRI在髖關(guān)節(jié)疾病診斷中應(yīng)用廣泛，是觀察髖關(guān)節(jié)積液的敏感方法[10]。髖關(guān)節(jié)滑膜炎在MRI上表現(xiàn)為滑膜線樣增厚，T2WI均勻高信號(hào)，T1WI均勻低信號(hào)；病情嚴(yán)重者關(guān)節(jié)間隙變寬，關(guān)節(jié)囊周圍可見少量滲出性病變，表現(xiàn)為T2WI高信號(hào)，T1WI等信號(hào)，而股骨頭無(wú)異常信號(hào)改變。關(guān)節(jié)鏡檢查為診斷滑膜炎提供了一種直觀有效的方法[11]。丁一等[8]還認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可直視下觀察并采集滑膜標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)檢查，從而達(dá)到提高診斷準(zhǔn)確率的目的。

2.3 髖關(guān)節(jié)滑膜炎的西醫(yī)治療現(xiàn)狀 以外傷、感染等學(xué)說為依據(jù)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用制動(dòng)、牽引、抗菌消炎、抗病毒、理療以及關(guān)節(jié)腔穿刺抽液后注射糖皮質(zhì)激素與局麻藥混合液等方法進(jìn)行綜合性治療。萬(wàn)梓銘等[12]依據(jù)病程、臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查將兒童急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎分為四期，并對(duì)合并有感染的患兒給予抗病毒、抗生素及維生素C等藥物，結(jié)合臥床休息、牽引、特定電磁波理療等方法治療，取得了滿意療效。周黎明等[13]認(rèn)為臭氧具有抗炎，激活抗傷害系統(tǒng)，通過激發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO減輕組織缺氧、促進(jìn)炎癥消退的作用。他采用關(guān)節(jié)穿刺抽液后注射臭氧的方法治療該病，結(jié)果顯示優(yōu)于穿刺后注射利多卡因與激素混合液。此外，林志雄等[14]認(rèn)為，對(duì)于保守治療無(wú)效者，關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜是一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的理想治療方法。劉永青等[15]用關(guān)節(jié)鏡治療滑膜炎及髖關(guān)節(jié)軟骨損傷合并滑膜炎優(yōu)良率達(dá)86.40%。

3 中醫(yī)學(xué)對(duì)髖關(guān)節(jié)滑膜炎的認(rèn)識(shí)

因髖關(guān)節(jié)滑膜炎以髖部腫脹疼痛、重著甚則活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者將該病歸屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。痹證又稱“痹病”“痹”等，是由于機(jī)體正氣不足，風(fēng)寒濕邪外侵或內(nèi)生，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)腫脹疼痛、麻木、重著、屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)變形的一類病癥的總稱?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身痛，總曰痹證。”《素問·痹論》言“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！敝赋鲲L(fēng)寒濕邪外襲或內(nèi)生為導(dǎo)致該病的主要病因?！端貑枴ぐ俨∈忌吩唬骸帮L(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！闭J(rèn)為肝腎虧虛致使筋骨失養(yǎng)，脾胃虛弱致使氣血生成不足、營(yíng)衛(wèi)之氣虧虛、水濕運(yùn)化失司是致痹的根本原因。亦有學(xué)者認(rèn)為痰濕瘀血凝集、氣血運(yùn)行不暢是該病的重要原因?！吨胁亟?jīng)·論痹》曰：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也，臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱?！碧岢鰺岜哉擖c(diǎn)。婁玉鈐[16]教授認(rèn)為，該病可歸屬于 “痹證”“頑痹”“歷節(jié)風(fēng)”范疇。劉又文教授依據(jù)體表部位分類將其細(xì)分為中醫(yī)“髖痹證”。

中醫(yī)藥在治療痹證方面具有諸多優(yōu)勢(shì)。痹證的治法源于《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的發(fā)展，各個(gè)時(shí)代均有自己的特點(diǎn)。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者多采用益氣活血、祛風(fēng)除濕、化瘀通絡(luò)等藥物口服配合手法按摩及中藥外敷或熏洗等綜合方法進(jìn)行治療。劉召勇[17]將66例小兒髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者分為氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型、脾腎不足型，分別以桃紅四物湯加減、蠲痹湯加減及十全大補(bǔ)湯加減配合牽引及手法治療取得滿意效果。李興蘭[18]選用具有活血化瘀、通絡(luò)止痛功效的中藥紅花、丹參等通過離子導(dǎo)入配合微波治療該病96例，結(jié)果治愈67例，總有效95例。郭維淮[19]教授以益氣活血、通利關(guān)節(jié)為原則，運(yùn)用黃芪通經(jīng)活血湯治療急慢性滑膜炎取得了滿意的臨床療效。李海等[20]以活血化瘀類藥物調(diào)為膏劑外敷，配合微波照射治療34例髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者，痊愈85.29%，有效率占100%。周電刊等[21]采用自擬清熱活血通絡(luò)湯口服配合中藥熱敷、手法按摩等綜合療法治療48例，45例痊愈，有效率占98%。

髖關(guān)節(jié)滑膜炎病因不明，可能是單獨(dú)發(fā)病，也有可能是其他病變的早期表現(xiàn)。西醫(yī)僅將其作為一個(gè)癥狀——滑膜炎癥進(jìn)行描述，治療方面多采用抗炎抗病毒或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素及局麻藥的方法，嚴(yán)重時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)切除滑膜組織。中醫(yī)學(xué)多采用中藥內(nèi)服外用、手法按摩、針灸推拿的方法進(jìn)行治療，且取得滿意療效。筆者查閱最近10年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)滑膜炎的報(bào)道較少，這與臨床上經(jīng)常見到成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者的現(xiàn)實(shí)不甚相符。故而將成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎作為一個(gè)獨(dú)立的病名提出，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合探索出中西醫(yī)結(jié)合治療該病的有效方法，顯得尤為迫切。

4 參考文獻(xiàn)

[1]蔡胥，王繼芳，盧世璧.正常人髖關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞有限細(xì)胞系的建立及其生物學(xué)特性的研究[J].中華骨科雜志，2000，20（7）：435-439.

[2]王炳南，黃昌林，韓西，等.創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型及防治[J].中國(guó)矯形外科雜志，1999，6（9）：682-684.

[3]孫客，唐盛平，于薇，等.兒童髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎臨床流行病學(xué)分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22（3）：230-232.

[4]石新建，胡小龍.中西醫(yī)結(jié)合治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10（15）：738.

[5]余希臨，孫志勤，桂彤，等.兒童急性暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎與柯薩奇B組3型病毒感染的相關(guān)性研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2001，8（5）：455-457.

[6]付學(xué)東，沈先濤，余力平.兒童暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎與腸道病毒感染關(guān)系的研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2002，19（5）：472.

[7]顧淑春.B超檢查診斷兒童髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007，28（7）：901.

[8]丁一，張放，李巍，等.兒童暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷及鑒別診斷[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14（5）：783-784.

[9]嚴(yán)學(xué)君.MRI在診斷正常髖關(guān)節(jié)及股骨頭缺血壞死合并髖關(guān)節(jié)積液的意義[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2000，11（3）：216-217.

[10]Steinberg ME，Brighten CT，Hayken GD，et al.Early results in the treatment of avascular necrosis of the femoral head with electrical stimulationg [J].Orthop Clin North Am，1984，15（1）：163-175.

[11]Suzuki S，Kashiwagi N，Seto Y，et al.Location of the femoral head in developmental dysplasia of the hip：Three-dimensional evaluation by means of magnetic resonance image[J].J Pediatrorthop，1999，19（1）：88-91.

[12]萬(wàn)梓銘，李明.兒童急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎臨床分期及治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（22）：3096-3098.

[13]周黎明，張嬴政，陳力.醫(yī)用臭氧治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（16）：39-46.

[14]林志雄，余楠生，盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中華骨科雜志，1998，16（4）：199.

[15]劉永青，李杰峰，余海濱，等.關(guān)節(jié)鏡診治髖關(guān)節(jié)軟骨損傷及滑膜炎22例[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（6）：570-571.

[16]婁玉鈐.中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：130-133.

[17]劉召勇，中醫(yī)辨證治療兒童暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎[J].中醫(yī)正骨，2007，19（2）：36-37.

[18]李興蘭.微波配合中藥離子導(dǎo)入治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（16）：1752-1753.

[19]施杞，王和鳴.骨傷科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1041-1043.

[20]李海，張瀚元，冷向陽(yáng).消腫膏配合微波照射治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎34例[J].吉林中醫(yī)藥，2007，27（2）：30-31.

[21]周電刊，呂建國(guó)，童支援，等.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎[J].中醫(yī)正骨，2007，19（1）：63.