張文鵬 劉紅艷

【摘 要】 強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能使患者重獲髖關(guān)節(jié)生理功能，提高患者生命質(zhì)量。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理及康復尤其重要：術(shù)前的心理護理，術(shù)后的密切觀察、認真細致的各項護理，以及功能康復指導，都是強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要保障。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；護理；康復指導

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶附著點的慢性炎癥為主的全身性疾病，其中60%左右伴有髖關(guān)節(jié)受累，致使髖關(guān)節(jié)功能障礙，久之使髖關(guān)節(jié)骨性強直，造成終身殘廢[1]。髖關(guān)節(jié)損害嚴重影響AS患者的日常生活，功能受限，生活質(zhì)量下降。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是預(yù)防和矯治AS髖關(guān)節(jié)損害的有效手段，具有操作簡單方便，手術(shù)時間短等優(yōu)點，能夠有效地提高患者的生活質(zhì)量，護理在AS髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中發(fā)揮著不可替代的作用。筆者在實踐中體會到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護理及術(shù)后康復指導的重要意義，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組AS患者83例，男54例，女29例；年齡23～55歲；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21例，人工股骨頭置換術(shù)62例，均為骨水泥型。手術(shù)時間為入院后4～9 d；術(shù)后住院時間10～19 d。83例患者均無切口感染、無皮膚壞死、無深靜脈血栓形成、無假體脫位等不良反應(yīng)的發(fā)生，傷口均在Ⅰ期愈合。術(shù)后評估，優(yōu)良76例，優(yōu)良率占91.57%。

2 護理及康復指導

2.1 心理護理 AS髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)，屬于較大的手術(shù)，患者心理壓力較大。因此，患者入院后，要熱情接待患者，并及時有針對性地與患者交流溝通，消除其疑惑及恐懼心理。術(shù)前讓患者了解AS髖關(guān)節(jié)損害的嚴重性及長期臥床并發(fā)癥的可能性，耐心向患者及家屬介紹手術(shù)方法及優(yōu)點；講解此類手術(shù)的成功案例，使患者對病情及治療過程有所了解；制訂周密的手術(shù)計劃和術(shù)后護理計劃，使患者配合手術(shù)前后的治療及護理，并樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)前準備 術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑常規(guī)準備、備皮、皮試，給患者做好各項術(shù)前檢查；按醫(yī)囑給術(shù)前用藥，術(shù)前導尿并留置尿管，術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲。術(shù)前要求患者做適應(yīng)性鍛煉，主要是直腿抬高鍛煉。具體方法：患者平臥床上，下肢伸直盡量抬高，然后放下，如此反復進行，鍛煉股四頭肌收縮力量，為術(shù)后恢復打下良好基礎(chǔ)。另外，還要訓練和適應(yīng)床上解便，以適應(yīng)術(shù)后床上大小便[2-3]。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 基礎(chǔ)護理

2.3.1.1 觀察生命體征 每小時測BP、P、R各

1次；術(shù)后患者麻醉未清醒前按麻醉護理常規(guī)進行，保持呼吸道通暢；嚴密觀察術(shù)區(qū)切口滲出及敷料包扎情況，做好護理記錄；患者清醒后有無疼痛，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。如有異常及時通知醫(yī)生。

2.3.1.2 體位護理 術(shù)后6 h患者仰臥位，保持患肢外展中立位（功能位），避免翻身；兩肢之間用硬的三角形枕固定，穿防旋鞋；必要翻身時要整個身體轉(zhuǎn)動，不要只動上身；搬動患者或使用便盆時，要將患者整個骨盆及患肢托起，避免髖關(guān)節(jié)極度屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋，以免脫位。

2.3.1.3 引流護理 術(shù)后切口常規(guī)置負壓引流，保持引流管通暢，避免引流管扭曲、打折、脫落，以防切口積血和血腫形成；同時注意觀察引流液性質(zhì)、色、量、引流速度，做好記錄；一般引流24～48 h，引流量明顯減少后即可拔管。留置尿管保持通暢，及時記錄尿液顏色及尿量。

2.3.2 并發(fā)癥的預(yù)防護理

2.3.2.1 預(yù)防壓瘡發(fā)生 由于患者術(shù)后臥床時間較長及采取被迫體位，極易引起壓瘡。在患肢制動期間，定時將整個髖部托起，使臀部離開床面，解除骶尾部的壓迫，并按摩受壓部位，2 h1次；還可以采用氣墊等緩解皮膚壓力。皮牽引時要注意牽引皮膚的受壓情況。保持床面平整干燥，無渣屑。

2.3.2.2 防止呼吸道泌尿系感染 術(shù)后保持呼吸道順暢，病情允許的情況下盡早半臥位，加強深呼吸，做有效咳嗽、咳痰，可輕拍背部以助排痰，痰黏不易咯出者可做霧化吸入，防止肺部感染；保持室內(nèi)空氣新鮮，每日定時通風。導尿期間每日進行膀胱沖洗和集尿袋更換，會陰部每日清洗1～

2次；定時夾閉尿管，用碘伏消毒尿道口每日2次，一般1～2 d即可拔除尿管；囑患者多飲水，以增加尿量，達到?jīng)_洗膀胱、尿道及防止泌尿道結(jié)石的目的；按醫(yī)囑正確按時使用抗生素。

2.3.2.3 防止深靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成可造成下肢血供障礙，引起患肢腫脹、疼痛、靜脈曲張等，嚴重者引起肺栓塞可危及患者生命。預(yù)防方法是術(shù)后早期指導患者進行主、被動屈伸活動及股四頭肌等張力收縮以及促進靜脈回流，每日觀察患肢末梢血運及足背動脈波動情況。對深靜脈血栓風險較高以及有家族史的患者，按醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物治療，給予低分子右旋糖酐、尿激酶、低分子肝素等以糾正血液黏度，防止血栓形成。

2.3.2.4 防止假體關(guān)節(jié)脫位 術(shù)后保持患肢外展30°中立位，可有效防止髖關(guān)節(jié)脫位；術(shù)后搬動患者時采用多人搬運法；如果患者出現(xiàn)患側(cè)髖部劇烈疼痛和髖部畸形及雙下肢長短不一時可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，及時通知醫(yī)生并給予對癥處理。

2.3.3 飲食護理 患者在麻醉完全清醒后且咳嗽有力時，可盡早飲水、進食；當日可進流食，以后逐漸過渡到半流食和普食。應(yīng)多進食高蛋白、高維生素、富含纖維素的食物、蔬菜、水果等，以增加營養(yǎng)，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。

2.4 肢體康復鍛煉 加強與患者溝通和交流，指導患者術(shù)后正確鍛煉。肢體康復鍛煉是手術(shù)成功的一個重要環(huán)節(jié)，既可以防止肢體肌肉失用萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，也可防止肢體深靜脈血栓形成。

2.4.1 手術(shù)當天 術(shù)后給予平臥位，雙膝及足尖向上，翻身時患側(cè)始終保持外展中立位。當生命體征穩(wěn)定，盡早采用半坐位，囑患者開始進行股四頭肌、小腿三頭肌和脛前肌組肌肉主動收縮，加速靜脈回流。

2.4.2 術(shù)后第1天 教患者正確下床、上床、邁步，可用助行器指導患者下床行走。加強雙下肢肌力鍛煉，可進行抗阻內(nèi)收肌和抗阻外展等長肌力訓練。同時給予患者心理支持，患者投入的熱情越高，恢復越快。

2.4.3 術(shù)后第2～3天 進行患肢股四頭肌靜止性等長收縮，同時加強踝關(guān)節(jié)的背屈、跖屈和股四頭肌訓練?？膳浜贤渭∈湛s運動：患者臥位伸直腿，上肢舒適的放在兩側(cè)，收縮臀部肌肉；同時配合上肢肌力練習，逐步增大活動量。

2.4.4 術(shù)后第4～14天 主要是加強肌力鍛煉、體位轉(zhuǎn)移及關(guān)節(jié)活動度訓練?？膳浜锨y、屈膝運動，方法：患者仰臥位，醫(yī)護人員用一手托在患者膝下，一手托起足跟，在不引起疼痛的情況下行屈髖、屈膝運動。抬臀運動方法?；颊呷⊙雠P位，雙手支撐身體，抬高臀部。步行練習。

2.4.5 術(shù)后第2～3周 除以上訓練外，加強屈髖、外展、外旋運動。訓練方法一定要正確，防止關(guān)節(jié)脫位，循序漸進，以離床訓練為主。使患者出院時髖關(guān)節(jié)屈曲達70°～90°，外展15°，外旋10°。教會患者用雙拐行走。在術(shù)后康復中，應(yīng)遵循個體化、漸進性、全面性3個原則，除了患肢鍛煉，同時注意健肢、上肢主動活動。在進行康復訓練時，應(yīng)指導患者循序漸進，切忌操之過急，以免發(fā)生不應(yīng)有的損傷。

2.5 出院宣教

2.5.1 體位指導 取平臥位或半臥位，術(shù)后6～8周以內(nèi)不宜久坐及術(shù)側(cè)側(cè)臥位。術(shù)后3周內(nèi)屈髖小于45°，以后根據(jù)病情逐漸增加屈髖度，但不可大于90°；不可交叉雙腿和踝，不要坐矮椅或沙發(fā)，不要屈膝而坐，保持雙膝關(guān)節(jié)低于或等于髖部；不下蹲，不爬陡坡。

2.5.2 功能活動指導 術(shù)后3周內(nèi)可用助行器、拐杖行走，患肢逐漸負重，應(yīng)堅持雙拐-單拐-棄拐原則。一般2個月后可棄拐行走，3個月后可完全負重。之后可進行簡單活動，如散步等；上下樓時，上樓健側(cè)在前，下樓患側(cè)在前；完全康復后可進行游泳、騎車、打保齡球、跳舞等活動。避免做對人工髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度壓力造成磨損的活動，如快跑、跳躍、滑冰、打網(wǎng)球等?？傊谶M行一切活動時，均應(yīng)減少對患髖的負重。

2.5.3 日?；顒又笇?不要彎腰撿東西，不要突然轉(zhuǎn)身或伸手取身后的物品，不要穿系帶的鞋。在穿褲和穿襪時應(yīng)在伸髖屈膝位，吃飯時宜把飯碗放在面前，廁所坐便不宜過低；乘車時臀部位置向前坐，身體向后靠，腿盡量前伸；加強營養(yǎng)，戒煙酒，避免體重過度增加。注意預(yù)防并及時控制感染。

2.5.4 定期復診 由于AS是全身性疾病，出院后應(yīng)仍堅持全身治療，髖關(guān)節(jié)功能以家庭康復為主，但要定期復查。實行醫(yī)院、患者、家庭“三維一體”的治療模式，力求患者在身體、精神、社會3方面都能回歸健康[4]。家庭治療和康復期間若有髖部疼痛或活動后嚴重不適，或者全身病情反復，應(yīng)隨時復診。

3 體 會

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來矯形外科發(fā)展進步較快的領(lǐng)域之一，具有解除疼痛、糾正畸形的效果，能使患者重獲髖關(guān)節(jié)生理功能[5]，提高患者的生活質(zhì)量。隨著社會的進步，科學的發(fā)展以及生活水平的提高，AS髖關(guān)節(jié)損害的患者要求髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的越來越多。由于AS患者除有疼痛外還存在活動功能障礙，因此具有對手術(shù)的恐懼和術(shù)后療效擔憂等心理障礙，此時的心理護理尤為重要。術(shù)后的密切觀察記錄、認真細致地各項護理，乃是配合手術(shù)治療的關(guān)鍵。 隨著手術(shù)技能的提高，術(shù)后功能康復日益顯得重要。術(shù)后的早期鍛煉可以改善和增加局部血液循環(huán)，增加肌肉力量，有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定，預(yù)防肌腱及關(guān)節(jié)囊粘連和攣縮，軟化瘢痕，恢復關(guān)節(jié)和肢體的功能[6]；同時指導患者進行日?；顒?，避免髖關(guān)節(jié)的損害；出院后以家庭治療康復為主，定期復診?？傊?，細心地護理和術(shù)后正確的康復指導是AS髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要保障。

4 參考文獻

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