王迪 劉軍勝 謝學鋒

【摘 要】目的：評價中醫(yī)臨床路徑治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效。方法：將完成臨床路徑治療的107例

患者的資料及臨床療效進行統(tǒng)計分析。結果：優(yōu)22例，占20.56%，良44例占41.12%，可36例占33.64%，差5例占4.67%。結論：運用中醫(yī)臨床路徑治療膝骨關節(jié)炎適用范圍廣，療效確切，值得推廣應用。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎，膝；中醫(yī)臨床路徑；臨床療效

臨床路徑（clinical pathway）是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術，以循證醫(yī)學為基礎，以提高醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全為目的所制訂的有嚴格工作順序的程序化、標準化診療計劃。可以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務，起到規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質量的作用。本路徑參照國家中醫(yī)藥管理局的膝痹病中醫(yī)診療方案等制訂，將2011年11月至2012年10月在我院完成臨床路徑治療的107例膝骨關節(jié)炎患者的臨床資料及可能影響臨床療效的相關因素進行分析，現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組膝骨關節(jié)炎患者107例，男44例，女63例；年齡40～71歲，平均（58.86±7.37）歲，

其中40～50歲18例，占16.80%；51～60歲61例，占57%；60歲以上28例，占26.20%。病程最短2個月，最長18年，平均（6.01±1.37）個月，病程1年以下19例，占17.70%；1～3年48例，占44.90%；3～5年17例，占15.90%；5年以上23例，占21.50%。單膝發(fā)病65例，占60.70%；兩膝發(fā)病42例，占39.30%。

1.2 納入標準 符合中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)診治指南》[1]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]骨痹的診斷標準。入院后完善如下檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、潛血、肝功能、腎功能、血糖、紅細胞沉降率、凝血功能、C-反應蛋白、膝關節(jié)X線、心電圖、胸部透視或胸部X線；患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需做特殊處理，不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，納入本路徑。

1.3 排除標準 ①不符合診斷標準及納入標準者；②不愿接受臨床路徑治療者；③沒有堅持完成本路徑治療者；④合并嚴重的心、肺、肝、腎疾病與精神病患者；⑤各種保守治療無效半年以上，X線片顯示為晚期改變，有全膝置換術指征者；⑥合并有膝關節(jié)游離體、半月板退行性破損等疾病，通過中醫(yī)綜合治療癥狀緩解不顯著者；⑦治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；⑧因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行者。

2 方 法

2.1 治療方法 臨床路徑流程按中藥湯劑→中藥熏洗→針灸→推拿進行，每日1次，7次為1個療程。

為了使患者能正確地認識膝骨關節(jié)炎，醫(yī)務人員應做好膝骨關節(jié)炎的保健知識教育與宣傳。①急性期建議抬高膝關節(jié)，冷敷膝關節(jié)以緩解腫脹及疼痛。②急性期及病情嚴重的使用拐杖減輕患膝的負重。③急性期癥狀消退后，開始肌肉的張力和緊張性練習。先開始不負重下的直腿抬高訓練，每次訓練抬高20次，每次5 s，以恢復膝關節(jié)的肌肉支持。隨著腿部力量的恢復，逐漸綁縛踝部2～4 kg重物，進行承受范圍內的負重訓練，仰臥位進行股四頭肌練習，俯臥位進行腘繩肌訓練。④減少快走、跑步、下蹲等需要膝關節(jié)較大范圍的屈伸鍛煉。⑤推薦慢步、游泳等鍛煉。鍛煉原則是動作宜輕松平穩(wěn)，以患者耐受，無不適感為度[3]。

2.1.1 中藥湯劑 ①行痹：治宜祛風通絡、散寒除濕，方用防風湯加減。②痛痹：治宜散寒通絡、祛風除濕，方用烏頭湯加減。③著痹：治宜除濕通絡、祛風散寒，方用薏苡仁湯加減。④風濕熱痹：治宜清熱通絡、祛風除濕，方用白虎加桂枝湯合用蠲痹湯加減。⑤痰瘀痹阻：治宜化痰行瘀、蠲痹通絡，方用雙合湯加減。⑥肝腎兩虛：治宜培補肝腎、舒筋止痛，方用補血榮筋丸加減。每日1劑，分2次服用。

2.1.2 中藥熏洗 麻黃、桂枝、川烏、延胡索、白芷、荊芥、獨活、防風、紅花、桃仁、牛膝各50 g，將上述諸藥置于盆中，加水1 500～2 000 mL，煎沸20～30 min。將患肢放在盆口上方高于藥液30 cm左右，并在膝關節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸10～15 min，待藥液溫度在60 ℃左右時，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩，并做主動伸屈關節(jié)的運動至藥液變涼。每日1劑，早、晚各熏洗1次，每次30 min。

2.1.3 針灸 取陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼、昆侖、懸鐘、三陰交、太溪等穴，隨癥取穴，以得氣為度。手法因其病癥的虛實，施以相應的補瀉手法，留針20～30 min。同時配合BT 701—1B型電針儀治療，取穴3對。TDP隨針刺、電針同時進行。每日1次。

2.1.4 推拿 ①患者俯臥位，下肢伸直放松，踝關節(jié)下墊低枕，以拿法或法施于大腿后側（腘繩?。?、小腿后側約2 min；推、揉或一指禪推腘窩部2 min；在膝周施用擦法，以透熱為度。②患者仰臥位，下肢伸直放松，膝關節(jié)下墊低枕，先以法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內收肌群約

3 min；然后摩、揉或一指禪推法施于內外膝眼、伏兔、梁丘、膝關、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交、阿是穴，以局部酸脹為度，每穴操作約40 s。③患者仰臥位，下肢伸直放松，移去墊枕，醫(yī)生立于患側，向上、下、內、外各方向推動髕骨。先輕柔的推動數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維持2～3 s，反復3次。醫(yī)生雙手握持小腿遠端拔伸并持續(xù)2 s，力量以患者有膝關節(jié)牽開感為度，反復5次。然后，以同法作持續(xù)牽引約30 s；被動屈伸，收展髖關節(jié)，至極限位（以患者能忍受為度），反復3次。被動屈伸膝關節(jié)至極限位，反復3次。上述治療每日1次。

2.2 統(tǒng)計學方法 用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，計量資料用表示，采用t檢驗，組間等級資料比較采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 療效標準

2.3.1 療效觀察 采用國際膝骨關節(jié)炎WOMAC量表[4]評估膝關節(jié)的結構和功能，該量表包括5個疼痛項目（在平坦的路上行走，上樓或下樓，晚上睡覺時，坐著或躺著，挺直身體站立），2個僵硬項目（早晨剛醒來時，在坐、臥或休息之后），17個涉及日常活動完成困難程度的功能項目（下樓，上樓，由坐著到站起，站立，向地板彎腰，在平地上行走，上下車，出門購物，穿襪，起床，脫襪，躺在床上，進出浴缸，坐時，坐馬桶或從馬桶上站起，做繁重家務，做輕松家務）。上述的24個項目均采用0～4分制（無為0分，輕度為1分，中度為2分，嚴重為3分，極度為4分），總分最低0分，最高96分，總分越高提示病情越嚴重。

2.3.2 評定標準 WOMAC治療前后差值與治療前WOMAC評分的比值為改善率，參照尼莫地平評分法[療效指數(shù)=（治療后得分-治療前得分）/治療前得分×100%]及《中藥新藥臨床研究指導原

則》[5]。優(yōu)：WOMAC改善率> 70%，膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。良：WOMAC改善率> 50%～70%，靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活。可：WOMAC改善率 > 30%～50%，膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關節(jié)活動稍受限。差：WOMAC改善率≤30%，膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。

3 結 果

優(yōu)22例，占20.56%，良44例，占41.12%，可36例，占33.64%，差5例，占4.67%。107例膝骨關節(jié)炎患者治療前與臨床路徑結束時WOMAC比較，見表1。疼痛項目、僵硬項目、日常功能項目及WOMAC總分4項評分，治療前后比較，P值均小于0.05，差異有統(tǒng)計學意義；性別、年齡、病程與療效的關系的比較，P值均大于 0.05，差異無統(tǒng)計學意義，見表2、表3、表4，表明性別、年齡、病程對療效無影響。

4 討 論

膝骨關節(jié)炎屬中醫(yī)學“膝痹”范疇。是一種磨損和輕度炎癥的關節(jié)炎，為膝關節(jié)軟骨退行性病變，女性多于男性，以關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限及X線片見骨質增生為常見表現(xiàn)。隨著病情的加重出現(xiàn)關節(jié)攣曲、不穩(wěn)定、休息痛，給患者生活帶來不便。臨床上治療膝骨關節(jié)炎的方法有針灸、推拿、小針刀、中藥熏洗、中藥熏蒸、痛點局部阻滯、關節(jié)腔注射等。因注射治療有副作用，患者多選擇中醫(yī)保守治療。運用中醫(yī)保守治療的本路徑綜合各種治療方法的優(yōu)點，對可起到綜合治療的效果。

膝關節(jié)功能鍛煉—仰臥位的直腿抬高訓練，不僅能增強股四頭肌的肌力，而且還能增加股二頭肌、髖關節(jié)內旋及外旋的肌肉力量，增強膝關節(jié)的穩(wěn)定性；等長肌力訓練可以減輕關節(jié)周圍肌肉的抑制，提高肌力，有防止肌肉萎縮、消除腫脹的作用。通過膝關節(jié)活動，還可帶動膝關節(jié)內的滑液流動，改善膝關節(jié)內的營養(yǎng)供應，緩解膝關節(jié)周圍肌肉的痙攣；與中藥湯劑、針刺結合，可以起到更好的治療作用[3]。

中藥熏洗，通過皮膚滲透，直接吸收藥物，能迅速有效的改善局部微循環(huán)，加速新陳代謝。麻黃、桂枝、川烏祛風除濕散寒，白芷、荊芥、獨活、防風、延胡索祛風止痛，紅花、桃仁、牛膝活血祛瘀，共奏止痛、恢復膝關節(jié)正常功能的目的。

針刺、電針、TDP照射可以促進血液循環(huán)，達到祛風散寒，疏通氣血，通絡止痛之功效，具有較好的消除炎癥疼痛、緩解痙攣、改善活動功能的作用。

推拿療法是一種能調整關節(jié)肌力，擴大關節(jié)間隙，降低關節(jié)內壓力，改善骨內靜脈回流，降低骨內壓，促進炎癥介質吸收，改善膝骨關節(jié)炎的臨床癥狀的物理刺激[6]療法。此療法使患者膝部發(fā)生生物物理和生物化學的變化，局部組織發(fā)生生理反應，通過神經反射與體液循環(huán)的調節(jié)，一方面使生理反應得到加強，另一方面又引起整體的繼發(fā)性反應，從而產生一系列病理生理過程的改變，重新構建膝背部肌肉的力學平衡。

骨關節(jié)炎主要的特點為疼痛、腫脹，功能鍛煉可恢復膝關節(jié)的力學平衡，中藥熏洗可以達到短期消腫、止痛的療效，而中藥湯劑、針灸、推拿能鞏固并提高其遠期療效。將以上幾種治療方法相結合，共同達到鎮(zhèn)痛、消腫、恢復膝關節(jié)正常功能的目的。此臨床路徑適應范圍廣，值得推廣應用。

5 參考文獻

[1]中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南（2007版）[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2008，36 （1）：28-30.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：48-49.

[3]時青軍，王迪.護理干預對于膝關節(jié)炎療效上的影響[J].中國保健營養(yǎng)，2013，23（1）：242.

[4]Bellamy N， Buchanan WW， Goldsmith CH，et al.Valid-

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[6]劉毅斌，程紅亮，吳勁松.手法調整膝關節(jié)肌力平衡治療膝骨關節(jié)炎的臨床研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2009，21（6）：560-562.