吳春 林雨

[摘要] 目的 探討顳面部超大轉移皮瓣聯合游離皮瓣在上下瞼全層再造中應用的價值。 方法 回顧性分析我院1998年3月～2012年4月收治入院的眼瞼的全層缺損患者，其中外傷1例，基底細胞癌6例，瞼板腺癌3例，鱗狀細胞癌2例。因缺損區(qū)面積較大，寬>40 mm，長>70 mm。帶蒂皮瓣較大，供皮區(qū)嚴重缺損，采用游離皮瓣修復整形。 結果 本研究中12例術后觀察6～12個月，均于術后6個月行瞼緣切開。功能、外觀恢復良好者7例，能正常開瞼及閉眼。無瘢痕形成。有2例因上瞼提上瞼肌切除較長，上瞼提高不佳，與另一眼不對稱，不能完全閉眼，但無一例暴露性角膜炎發(fā)生。有2例瞼裂長度小于另一眼瞼裂3 mm導致不夠美觀。 結論 采用顳面部超大轉移皮瓣聯合游離皮瓣在上下瞼全層再造術可有效治療顳面部超大缺損，效果良好，適合在上下瞼再造術中皮膚層修復推廣應用。

[關鍵詞] 顳面部超大轉移皮瓣；游離皮瓣；上下瞼再造

[中圖分類號] R622 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-209-02

嚴重眼瞼外傷使皮膚、皮下，肌層、瞼板、瞼結膜全層均缺損。眼瞼腫瘤為了減少復發(fā)的可能常常進行瞼部組織全層切除也就是把皮膚，皮下，肌層、瞼板、瞼結膜瞼緣全部切除，然后再進行眼瞼的全層再造。本研究對1998年3月～2012年4月收治入院的12例患者在外傷或切除腫物后先做結膜及瞼板的再造后，取顳面部超大轉移皮瓣修復創(chuàng)面后聯合游離皮瓣修復取皮區(qū)治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來自于1998年3月～2012年4月收治入院的眼瞼的全層缺損患者12例（12眼），其中外傷1例，基底細胞癌6例，瞼板腺癌3例，鱗狀細胞癌2例。其中，男4例，女8例，年齡19～51歲，平均年齡（27.6±3.7）歲。病程5個月～3年，平均（1.8±0.4）年。其中下瞼缺損13例，上瞼缺損3例。所有患者均為眼瞼全層缺損，長度大于或等于眼瞼全長的1/2，缺損范圍1.0 cm×2.5 cm～1.2 cm×2.7 cm。9例患者角膜透明，有6例患者均存在不同程度角膜水腫混濁，結膜炎癥等因暴露引起的眼表疾病。

1.2 手術方法

手術均在全麻下進行。先取預先手術設計的作為瞼板層的鼻中隔軟骨或耳軟骨。需要做內外眥韌帶修復的再取左上肢內側的闊筋膜。均泡在含有0.9%的生理鹽水里以備用。距腫物邊緣0.8～1.0 cm，切至輪匝肌下，瞼板，結膜。甚至深至內眥韌帶及外眥韌帶，剝離至骨膜上[1]。分離切口上方的眼輪匝肌及提上瞼肌。下方的眼輪匝肌。分離上下方殘存的球結膜，兩側剪開。將上方的結膜向下拉，將下方的球結膜往上拉，對合好用10個0的縫線縫合，表面覆蓋上事先準備好，與缺損的瞼板相同大小及形狀的鼻軟骨或耳軟骨。闊筋膜采用絲線固定法。一端縫合在內眥韌帶殘端，一端縫合在軟骨上。需要先將提上瞼肌縫合在軟骨上。再將上方及下方分離出的眼輪匝肌成橋狀覆蓋在鼻軟骨或耳軟骨上。整個缺損面超過40 mm×70 mm，需要轉移的皮瓣比創(chuàng)面更大。將顳側的相鄰皮膚帶蒂轉移過來縫合。設計皮瓣的基底部（帶蒂）盡可能靠近外眥部以便容易轉移[2]。皮瓣轉移至上下瞼缺損處，縫合固定。外眥部缺損較大，不能直接拉攏縫合。取與供皮區(qū)稍大的皮膚修復顳側缺損。一般在左手上臂內側取闊筋膜處取皮，避免形成多個瘢痕與創(chuàng)傷。如果單獨是上瞼或下瞼的再造均施行眼瞼縫合術，以對抗皮片收縮。一般3個月后剪開[3]。

2 結果

本組12例，隨訪6～36個月。均于術后6個月行瞼緣切開。功能、外觀恢復良好者7例，能正常開瞼及閉眼。無疤痕形成。有2例因上瞼提上瞼肌切除較長，上瞼提高不佳，與另一眼不對稱，不能完全閉眼，但無一例暴露性角膜炎發(fā)生。有2例瞼裂長度小于另一眼瞼裂3 mm，導致不夠美觀。顳側轉移皮瓣修復良好，無瘢痕形成，只是皮膚顏色稍不同。

3 討論

由于腫瘤、嚴重外傷畸形等需要作眼瞼組織的全層切除及修復，在修復手術中要進行結膜囊的成形，內外眥韌帶修復、瞼板再造、輪匝肌組織覆蓋等步驟[4]。最后再進行表層皮膚的修復。瞼全層缺損達到上瞼緣長度的一半以上時，前層重建需要鄰近組織的滑行或帶血管蒂的皮瓣轉位修復，后層重建需要運用聯合或不聯合外眥切開術的瞼板前徙，瞼板結膜蒂瓣，結膜瓣或結膜植片，游離瞼板植片，硬腭粘膜片，或鞏膜植片[5]。相關研究認為可取的方法是全層下瞼皮瓣通過保留下的橋狀瞼緣的后面，滑行到上瞼的缺損區(qū)。從下瞼獲取全層組織瓣滑行到上瞼缺損區(qū)修復缺損，稱為cutler-beard手術，該瓣稱為cutler-beard瓣。這是一種著名的重建大的眼瞼全層缺損，包括眼瞼全缺損的方法。手術分兩期完成。因為下瞼的瞼板較窄，所以組織瓣內只包含少量瞼板。如果在皮膚肌肉和結膜之間再采用和瞼板相似的替代物支撐（如鞏膜、耳廓軟骨、放射滅活的瞼板和主動脈），會產生一個比較穩(wěn)定的上瞼。一般來說，上瞼缺損常會有小片的瞼板或內眥或外眥韌帶殘留，在眼瞼重建術中要充分利用。如果沒有殘留的瞼板或韌帶可用，獲取的cutler-beard瓣必須盡可能地大，并可能需要額外組織來重建整個上瞼（如外眶緣骨膜瓣聯合肌蒂皮瓣）[6]。

通常結膜囊形成是利用殘存的穹窿部級部分球結膜完成。組織成活是沒問題的。內眥韌帶是一束寬闊致密的結締組織帶，質硬而堅固，抗張力強[4]。闊筋膜在體內不易被水吸收，移植后可長期在體內存在。鼻軟骨或耳軟骨，闊筋膜作為自體組織，不會發(fā)生排異和感染。這些組織來自眼瞼不相鄰部位，屬于游離植物，他們的存活依賴周邊的環(huán)境。最后覆蓋于表面的皮膚如果是游離皮瓣，那么多層游離過來的組織無法得到良好的血運營養(yǎng)的支持，移植物成活率很低。因此表層只能采用相鄰皮膚的帶蒂轉移皮瓣，但由于面部帶蒂皮瓣為了照顧供皮區(qū)的拉攏縫合寬度不能超過30 mm，長不能超過50 mm。但由于腫瘤切除范圍很大，往往需要多個帶蒂轉移皮瓣進行修復，我們所指的超大皮瓣是指寬>40 mm，長>70 mm的巨大皮瓣，在臨床實踐中，這在各種上下瞼再造術中足夠大，且血運良好，術后修復縮小，供皮區(qū)可用多塊身體部位的游離皮瓣修復。由于供皮區(qū)創(chuàng)面血運良好，皮瓣成活沒問題，只是日后外觀與面部皮膚有區(qū)別，顳面部超大轉移皮瓣聯合游離皮瓣在上下瞼全層再造術具有手術設計簡單，成功率高，局部組織收縮少，外觀良好等優(yōu)勢，適合在上下瞼再造術中皮膚層修復推廣應用。

[參考文獻]

[1] 吳代民，武春榮，王佩林，等.鼻唇溝皮下蒂皮瓣在瞼缺損中的應用[J].中華醫(yī)學美容雜志，1996，2（2）：93.

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[3] 蔡震，蔣海越，國冬軍，等.顳淺動脈島狀皮瓣修復下眼瞼缺損[J].中國美容醫(yī)學，2006，15（12）：1372-1373.

[4] 張旭霞.矩形推進皮瓣在瞼緣眼瞼缺損修復中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2007，16（11）：1516-1518.

[5] Hashikawa K，Tahara S，Nakahara M.Total lower lid support with auricular cartilage graft[J].Plast Reconstr Surg，2005，115（3）：880-884.

[6] 鄭永生，陳宗基，孫強.顳淺血管順行與逆行易狀皮瓣的臨床應用[J].中華整形外科雜志，2005，21（1）：8-10

（收稿日期：2012-12-13）