劉良春

【摘 要】目的：探討圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行激素替代治療（HRT）有效藥物、方法及療效。方法：將2009年10月至2011年10月在我院門診就診的有圍絕經(jīng)期癥狀或月經(jīng)紊亂的180例婦女隨機(jī)分為兩組，替勃龍組98例，結(jié)合型雌激素組82例，分別用替勃龍、結(jié)合型雌激素治療1年。結(jié)果：兩組均能明顯改善圍絕經(jīng)期癥狀，但是替勃龍組陰道出血率相對少，乳腺腺體密度無明顯增加，無乳房脹痛，與結(jié)合型雌激素組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P<0.01）。結(jié)論：替勃龍和結(jié)合型雌孕激素治療均能緩解圍絕經(jīng)期綜合征，但替勃龍明顯優(yōu)于結(jié)合雌激素，可迅速緩解癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松，對子宮內(nèi)膜和乳房幾乎沒有不良影響，對心血管系統(tǒng)比較安全，陰道出血率明顯減少，病人依從性高，是當(dāng)今接近于理想的圍絕經(jīng)期激素替代治療藥物[1]。

【關(guān)鍵詞】圍絕經(jīng)期；激素替代治療

圍絕經(jīng)期就是人們經(jīng)常提到的更年期，從1994年起，世界衛(wèi)生組織提出廢棄“更年期”而推薦采用“圍絕經(jīng)期”一詞。圍絕經(jīng)期是指近絕經(jīng)期時(shí)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起至絕經(jīng)后1年的一段時(shí)間。多發(fā)生于40歲至55歲之間，此期間婦女因卵巢功能衰退，雌激素水平波動(dòng)或下降，出現(xiàn)植物神經(jīng)和血管舒縮功能紊亂為主，伴有泌尿生殖系統(tǒng)萎縮、骨質(zhì)疏松和神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。約1/3的婦女可以平穩(wěn)度過，沒有明顯不適，約2/3的婦女出現(xiàn)程度不同的癥狀。

為改善圍絕經(jīng)期癥狀，提高婦女生活質(zhì)量，激素替代治療（HRT）是一種重要手段，在國外已有70余年的歷史，國內(nèi)也有20余年的歷史，其應(yīng)用范圍與方法在不斷修正與完善。WHI與MWS（百萬婦女研究）結(jié)果發(fā)表后，其應(yīng)用狀況得到進(jìn)一步的改善。本文將重點(diǎn)探討圍絕經(jīng)期的激素替代治療。對180例圍絕經(jīng)期婦女隨機(jī)分組給予口服替勃龍和結(jié)合型雌激素（CE）治療，以探討激素替代療法對圍絕經(jīng)期婦女的有效藥物、方法、療效及對更年期癥狀的影響，以提高圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 研究對象

隨機(jī)選擇2009年10月至2011年10月在我院門診就診的有明顯更年期癥狀或月經(jīng)紊亂的圍絕經(jīng)期婦女及絕經(jīng)后婦女180例，平均年齡49歲（38～60歲），絕經(jīng)前期60例，絕經(jīng)后108例，子宮切除12例。替勃龍組98例，結(jié)合雌激素組82例。

1.2 研究方法

常規(guī)婦檢、陰道圖片、血常規(guī)、血糖、凝血因子、肝腎功能、B超乳房及子宮附件，若子宮內(nèi)膜較厚或月經(jīng)紊亂者行診刮送病檢，排除子宮內(nèi)膜病變，180例均無激素替代治療的禁忌證并知情同意。

1.3 治療方法

未絕經(jīng)者以連續(xù)序貫療法給藥，替勃龍（利維愛）組每日服用2.5mg，結(jié)合型雌激素（貝美力）組每日服用0.625mg，均連服28天，用藥后第15～28天均加用醋酸甲孕酮，每日4mg。絕經(jīng)后替勃龍2.5mg口服每天一次，用2周癥狀改善后減量隔日一次，最終維持隔日半片。結(jié)合雌激素0.625mg/天開始一至兩周癥狀改善后減量隔日一次或每天0.3mg。對未切除子宮者連續(xù)3～6個(gè)月后口服醋酸甲孕酮7天，每日6mg。以對抗子宮內(nèi)膜過增生，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，并進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

替勃龍和結(jié)合型雌孕激素治療均能迅速改善圍絕經(jīng)期癥狀及陰道干澀，能預(yù)防骨質(zhì)疏松及心血管疾病。但是替勃龍組陰道出血率相對少，乳腺腺體密度無明顯增加，無乳房脹痛，副反應(yīng)較輕，病人依從性高，其代謝產(chǎn)物有雄激素作用，能增強(qiáng)體力、恢復(fù)性意識和提高性愉快。與結(jié)合型雌激素組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P<0.01）。

3 討論

3.1 緩解圍絕經(jīng)期癥狀

40～55歲女性，進(jìn)入人生一個(gè)重要時(shí)期——圍絕經(jīng)期。40歲以后，由于卵巢功能的衰退，雌激素分泌急劇下降，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、失眠多汗、胸悶心悸、潮紅潮熱、腰酸背疼、頭痛乏力、煩躁多疑、記憶力減退等植物神經(jīng)紊亂以及焦慮、悲觀心理等一系列更年期綜合征癥狀，造成皮膚松弛起皺，身材臃腫，對周圍事物和自己失去信心，人際關(guān)系緊張，家庭成員不和，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。55歲以后，絕大多數(shù)婦女的卵巢停止了工作，雌激素水平已經(jīng)下降到很低，有多種老年性疾病的表現(xiàn)，如骨質(zhì)疏松癥，覺得渾身骨頭關(guān)節(jié)疼痛；牙齒脫落、抑郁、結(jié)腸腫瘤、黃斑變性，外陰、陰道、尿路炎癥，血壓不穩(wěn)，血脂代謝異常，血糖異常，動(dòng)脈硬化，冠心病，甚至老年癡呆等，這些都與雌激素水平低下有著密切的關(guān)系。因此為了緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩衰老，促進(jìn)健康，激素替代治療是圍絕經(jīng)期婦女保健不可缺少的措施。替勃龍和結(jié)合雌激素均能迅速而有效地緩解潮熱、出汗、性情急燥、乏力、心悸、失眠、頭痛及陰道干澀等臨床癥狀。

3.2 預(yù)防骨質(zhì)疏松及心血管疾病

激素替代治療可以有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松，從而大大地降低骨折的發(fā)生率，但在補(bǔ)充雌激素的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)鈣。同時(shí)不增加血壓，不增加脂肪，能有效地改善血液循環(huán)，降低心血管疾病及糖尿病的發(fā)生。其可以改善血脂紊亂、抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，預(yù)防冠心病。

3.3 陰道出血少

陰道出血是影響絕經(jīng)癥狀治療順應(yīng)性最主要的原因之一。子宮內(nèi)膜細(xì)胞含有3β-OH類固醇脫氫異構(gòu)酶，在它的作用下，替勃龍轉(zhuǎn)化為Δ4異構(gòu)體，后者有孕激素作用，無雌激素作用：因此，替勃龍對子宮內(nèi)膜無剌激作用。同時(shí)其代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈抑制雌酮向雌二醇轉(zhuǎn)化，應(yīng)用替勃龍的婦女90%以上無子宮內(nèi)膜增生或內(nèi)膜萎縮，極少數(shù)婦女有輕度子宮內(nèi)膜增生或息肉，未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)癌。替勃龍2.5mg/d減輕絕經(jīng)癥狀的效果與結(jié)合型雌激素0.625mg相同。與傳統(tǒng)的雌孕激素補(bǔ)充療法（HRT）不同，替勃龍的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是幾乎沒有陰道出血。應(yīng)用替勃龍的婦女，陰道出血和點(diǎn)滴性出血發(fā)生率很低，出血相關(guān)停藥率僅為2%。例圍絕經(jīng)期婦女服用替勃龍治療98例，結(jié)果僅2例發(fā)生極少的短期陰道出血，這可能與絕經(jīng)時(shí)間及服用此藥時(shí)間長短有關(guān)。陰道出血明顯少于結(jié)合雌激素組。

3.4 雄激素作用

人們對另一類類固醇激素--雄激素的關(guān)注遠(yuǎn)低于雌激素。雖然我們關(guān)于雄激素對婦女的作用還不完全了解，但已知婦女缺乏雄激素可導(dǎo)致體能和性欲降低。替勃龍 （利維愛 ）是一種相對較新的合成類固醇類似物。與傳統(tǒng)激素不同，替勃龍可對雌激素、孕激素和雄激素受體起作用。這主要是因?yàn)樘娌?，每片含甲炔諾酮2.5mg，是一種合成甾體激素，有3種代謝產(chǎn)物：3α-OH和3β-OH以及Δ4異構(gòu)體。而Δ4異構(gòu)體有弱孕及雄激素作用，與孕激素及雄激素受體有相對較高的親合力，其他代謝產(chǎn)物 3α-OH和3β-OH有弱雌激素作用，其雌激素作用只有乙炔雌二醇的1/10～1/50 [2]。婦女進(jìn)入絕經(jīng)期后性欲隨之降低，主要是因?yàn)轶w內(nèi)雌激素水平低下，陰道干澀性交痛，補(bǔ)充了雌激素伴同補(bǔ)充雄激素，使許多婦女恢復(fù)了性意識和性愉快。替勃龍代謝產(chǎn)物Δ4異構(gòu)體雖然有雄激素作用，但卻沒有多毛、痤瘡和脫發(fā)等男性化的報(bào)道。結(jié)合雌激素片從孕馬尿液中提取的水溶性雌激素硫酸鈉鹽混合物，為雌酮硫酸鈉與馬烯雌酮硫酸鈉的混合物。它還含有硫酸鈉結(jié)合物、17α-二氫馬烯雌酮、17α-雌二醇和17β-二氫馬烯雌酮。無雄激素作用。

總之，許多研究表明[3]，替勃龍用于圍絕經(jīng)期婦女激素替代治療（HRT），有利于緩解更年期癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)體力，提高性欲，對心血管系統(tǒng)安全，對子宮內(nèi)膜和乳房沒有不良影響。陰道出血率明顯減少，副反應(yīng)小，病人依從性高，是當(dāng)今接近于理想的絕經(jīng)后激素替代治療藥物。

參考文獻(xiàn)

[1]孫清.絕經(jīng)后出血的診斷程序[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（9）：525

[2]Kloosterboer HJ. Tibolone and its metabolites： pharmacology， tissue sopecificity and effects in animal models of tumors[J]. Gynecol Endocrinol，1996，11：63

[3]Moore RA. Livial：a review of clinical studies. Br J Obestet Gynecol， 1999，19：1