胡月洪

【摘 要】妊娠合并白血病在臨床上極為少見，發(fā)病率在國內(nèi)報道為16～40/10萬，國外為18.8/10萬，且占白血病總數(shù)的0.78%[1]。慢性粒細胞性白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性疾病，由于其對性腺和生殖系統(tǒng)的浸潤，使白血病患者的受孕率低，即使受孕能維持到足月也很罕見。我科于2012年2月17日收治了1例足月妊娠合并慢性粒細胞性白血病的患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

【關(guān)鍵詞】妊娠；慢性粒細胞白血病；護理

1 臨床資料

患者，女，已婚，24歲，0-0-0-0，因“停經(jīng)37+周，咳嗽1周，陰道流液2小時”于2012年2月17日7時50分入院。孕婦長期居住于烏克蘭，入院前20余天回國。1月前出現(xiàn)雙腳腳背水腫，并逐漸上延至全身水腫，同時出現(xiàn)輕微活動后氣急，睡覺需側(cè)臥位，未引起重視。一周前因“感冒”后出現(xiàn)鼻塞及咳嗽咳痰，伴胸悶氣促，夜間端坐呼吸，不能平臥，未就診。入院前2小時孕婦在無明顯誘因下出現(xiàn)陰道流液，黃綠色，至我院急診，測血壓144/107mmHg，心率115次/分，陰道檢查：宮口開1指，先露棘平，羊水III°，尿蛋白++++，遂收治入院。孕婦及其母親和一哥哥均有“遺傳性球形紅細胞增多癥”，2005年，2007年在麗水人民醫(yī)院行“脾栓”治療。2008年檢查發(fā)現(xiàn)“慢性粒細胞性白血病”，行中西醫(yī)結(jié)合治療。孕前服用羥基脲治療，孕期服藥不規(guī)律。入院體格檢查：體溫37℃，脈搏114次/分，血壓143/99mmHg，呼吸37次/分，兩肺底可聞及濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹膨隆。入院后完善相關(guān)檢查，聯(lián)系各相關(guān)科室進行會診討論，積極進行術(shù)前準備。輔助檢查：白細胞263.9×109/L，中性粒細胞87.9%，淋巴細胞8.3%，血紅蛋白106g/L，血小板計數(shù)526.0×109/L，總蛋白59.2g/L，白蛋白28.5g/L。入院后給予強心、利尿、擴血管、抗炎及對癥治療，并請外院血液科、心內(nèi)科、ICU會診。綜合考慮后，急診行全麻下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利，娩一活嬰，Apgar評分4～7分，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院進一步治療。

2 護理措施

2.1 心理護理

由于慢性粒細胞性白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性疾病，且患者是外地人，長期居住國外，對杭州人生地不熟，當?shù)弥兄型砥谔ツぴ缙啤⒃绠a(chǎn)率高，孕婦既擔心疾病預后又擔心胎兒健康，情緒波動較大，多產(chǎn)生一系列不良心理：如焦慮、恐懼、絕望、抑郁及悲觀消極等心理改變。通過細心觀察患者的心理需求，護士應(yīng)耐心開導，多與患者交流，加強健康宣教，及時告知體內(nèi)胎兒的情況，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時指導家屬給予更多的生活照顧及心理支持，保證充足睡眠，以積極樂觀心態(tài)接受治療和堅持治療。

2.2 一般護理

2.2.1 預防感染

白血病患者本身抗感染能力低，極易發(fā)生感染，以口腔、肛周及肺部感染多見，易引起胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、流產(chǎn)等[2]。本例患者在入院時已發(fā)生肺部感染，因此，在治療上選用對胎兒影響較小的抗生素，如倍能、替硝唑、頭孢類等。重視基礎(chǔ)護理，飯前、飯后用朵貝爾氏液漱口，避免發(fā)生口腔炎；保持皮膚及外陰清潔，外陰用0.1%PVP液沖洗，注意觀察陰道流液的量、色及氣味；體溫若超過39攝氏度，應(yīng)給予物理降溫，禁擦??；囑病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不挖耳朵，不摳鼻子，不揉眼睛。

2.2.2 胎兒監(jiān)護

嚴密觀察孕婦的胎心、胎動變化，定時進行胎心監(jiān)護。由于孕婦入院時羊水三度，已發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)觀察胎心變化，持續(xù)胎心監(jiān)護，常規(guī)給氧；臨產(chǎn)前給予地塞米松促胎肺成熟。

2.2.3 藥物護理

羥基脲目前仍為一般慢性期白血病患者治療的首選藥物。初始劑量為30～50mg/（kg？d），分2～3次口服，每周至少檢查1次白細胞，白細胞減至20×109/L時，劑量減半。停藥后白細胞數(shù)可迅速回升，因此用較小劑量維持，使白細胞保持在10×109/L左右。本例患者不定期服用羥基脲控制病情，該藥不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、脫發(fā)和頭痛等。因此用藥期間應(yīng)重視患者的主訴，使其正確服用，減少藥物帶來的不良反應(yīng)，密切觀察患者有無胃腸道反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.2.4 重度子癇前期的護理

重度子癇前期病人并發(fā)癥多、病情變化快，嚴重威脅母嬰安全。病人入院后置單人房間，予暗室布置，保持室內(nèi)空氣流通，避免聲光刺激，防止發(fā)生子癇；床邊備開口器、壓舌板、舌鉗。密切監(jiān)測患者的生命體征，重視患者自覺癥狀，若病人出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊、上腹部不適等癥狀時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，同時吸氧，保持呼吸道通暢，備好急救藥品、物品，嚴密監(jiān)測生命體征及尿量，準確記錄出入量。硫酸鎂是治療重度子癇前期的首選藥，有預防和控制子癇發(fā)作的作用。由于其治療量與毒副劑量相近，所以在用藥過程中要密切觀察是否有鎂離子早期中毒癥狀。每次用藥前和用藥過程中，均應(yīng)監(jiān)測以下指標：膝反射必須存在，呼吸不少于16次/分，尿量每小時不少于25ml。一旦發(fā)生中毒，應(yīng)立即使用10%葡萄糖酸鈣解毒。

2.3 產(chǎn)時護理

手術(shù)前均需根據(jù)病情配新鮮血、血小板、準備好纖維蛋白原及凝血酶原復合物等。因患者入院時已發(fā)生胎兒窘迫，故在做好充分準備的前提下，選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。新生兒娩出后應(yīng)用縮宮素，防止發(fā)生產(chǎn)后出血；術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素防止感染。新生兒均按照高危兒處理，送新生兒室觀察。

2.4 產(chǎn)后護理與出院宣教

嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征及陰道出血量，謹防產(chǎn)后出血；按摩子宮底以促進子宮收縮；注意惡露、子宮復舊的觀察和護理，觀察惡露的量、性質(zhì)、氣味、顏色；按摩子宮檢查宮底高度，了解子宮硬度，記錄子宮底部的下降情況。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用回奶藥，指導產(chǎn)婦保持乳頭清潔，防止發(fā)生乳腺炎；進行產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的衛(wèi)生指導及避孕指導。因我院為婦產(chǎn)科醫(yī)院，本例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院進行進一步治療。

3 小結(jié)

妊娠合并白血病臨床上極為少見。對于慢性白血病患者是否可以妊娠，目前說法不一。Mesquita[3]認為，慢性粒細胞白血病可以妊娠，對妊娠期的白血病患者或緩解期患者用干擾素治療是比較安全的。但Camera[4]認為妊娠可能使完全緩解的慢性粒細胞白血病患者病情復發(fā)。多數(shù)學者認為，白血病患者易合并貧血及發(fā)生感染，分娩或流產(chǎn)等可引起出血及感染等嚴重并發(fā)癥，使白血病患者病情加重，甚至造成患者死亡。故對于此類孕婦應(yīng)引起重視，孕期應(yīng)常規(guī)、定期進行血象等檢查。此類患者處理復雜，需要血液科、產(chǎn)科及新生兒科合作，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，迅速正確的確立治療方案，治療過程嚴格監(jiān)控胎兒生長發(fā)育狀況，努力提高患者緩解率及胎兒存活率。

參考文獻

[1]王曉莉，程洪波，羅敏智等. 妊娠合并急性白血病1例報告[J].實用腫瘤雜志，2005，20（5）：442-443

[2] Cheighoum Y， Norbert V， Emmanuel R， et al. Acute Leukemia During Pregnancy[J]. Cancer，2005，104（5）：110-117.

[3] Mesquita MM， Pestana A， Mota A. Successful pregnancy occurring with interferon-alpha therapy in chronic myeloid leukemia[J]. Acta Obstet Gynecol Scand ， 2005 Mar ， 84（3） ： 300-301.

[4] Camera A， Campanile M， Catalano D et al. Relapse of acut lymphoblastic leukemia during pregnancy [J] . Eur J Gynacol Oncol，1996， 17（4） ： 303-305.