摘 要 病歷是反映醫(yī)療活動的基本依據(jù),也是醫(yī)患糾紛發(fā)生之后判斷是非的核心證據(jù)。但目前我國對于病歷的制作保全等法律法規(guī)還不完善,實踐中病歷被涂改、偽造等現(xiàn)象時有出現(xiàn),使得病歷作為證據(jù)的可采性降低,證據(jù)客觀公正性受質(zhì)疑,醫(yī)療訴訟耗時長,成本高,醫(yī)患糾紛解決困難。因此,保證病歷作為證據(jù)的可采性是還原事實真相,合理確定醫(yī)患雙方責(zé)任,確保醫(yī)療糾紛訴訟公正、高效進(jìn)行的關(guān)鍵,同時也有利于緩和社會矛盾,促進(jìn)社會和諧。
關(guān)鍵詞 病歷 證據(jù) 可采性 醫(yī)療糾紛訴訟 社會和諧
病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療的全過程的專業(yè)性記錄,是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理風(fēng)醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并通過歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄,因此,病歷中所反映的醫(yī)療信息是醫(yī)療侵權(quán)訴訟中最為關(guān)鍵的證據(jù)。豍證據(jù)的屬性是證據(jù)區(qū)別于其它非證據(jù)事物的標(biāo)志。豎證據(jù)的可采性作為證據(jù)的內(nèi)在的本質(zhì)屬性,決定著證據(jù)能否在訴訟中被采納。因此,本文從證據(jù)的可采性為中心,結(jié)合我國關(guān)于病歷制作、保全和鑒定的方面的法律法規(guī)和實踐中存在的問題,對病歷的“三性”的現(xiàn)實價值和目前存在的問題進(jìn)行分析,并對如何使證據(jù)具有良好的可采性,充分發(fā)揮病歷的證據(jù)作用提出完善的策略。
一、病歷和證據(jù)的可采性
(一)病歷
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。一份客觀、完整的病歷是病人住院期間全部病情變化及診斷治療過程的記錄, 是醫(yī)護(hù)人員檢查分析、診斷用藥、手術(shù)治療等醫(yī)療活動的記錄, 在處理糾紛、爭議或訴訟中是重要的法律依據(jù)。
根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定,形成后的病歷主要可分為兩類:一類是有關(guān)患者個人信息或與患者個人信息有關(guān)的客觀部分,包括門(急)診病歷、住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢察資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄和住院記錄。這些材料屬于客觀病歷,患者有權(quán)查閱復(fù)制。另一類是醫(yī)護(hù)人員的主觀病歷,包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
(二)證據(jù)的可采性
證據(jù)的“可采性”(Admissibility of Evidence)是英美證據(jù)法律制度中的概念。但作為證據(jù)的內(nèi)在的本質(zhì)屬性,可采性還是為各國證據(jù)法所認(rèn)同的,并且取得了同樣關(guān)鍵的地位。一個證據(jù)具備了“可采性”,就是說訴訟當(dāng)事人或其他有關(guān)人員提交的證據(jù)符合了法律規(guī)定的資格,法官應(yīng)該在審判中采納之。
在不同的司法和執(zhí)法等與法律事務(wù)有關(guān)的活動中,證據(jù)的可采性標(biāo)準(zhǔn)并不完全相同,一般標(biāo)準(zhǔn)包括采納證據(jù)的客觀性標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)聯(lián)性標(biāo)準(zhǔn)和合法性標(biāo)準(zhǔn)。這些也構(gòu)成了證據(jù)可采性的基本內(nèi)容。
1、客觀性標(biāo)準(zhǔn)
證據(jù)的客觀性是指證據(jù)應(yīng)該具有客觀存在的屬性在具體的司法和執(zhí)法活動中,客觀性標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包括兩個方面。首先,證據(jù)的內(nèi)容必須具有一定的客觀性,必須是對客觀事物的反映。其次,證據(jù)必須具備客觀存在的形式,必須是人們可以通過某種方式感知的東西。豏
我國有關(guān)法規(guī)規(guī)定:“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫時指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?!薄搬t(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?!必S因此,我國法規(guī)規(guī)定的病歷具有內(nèi)容和形式上的客觀性,符合客觀性標(biāo)準(zhǔn)。但在實踐操作中,還存在規(guī)定不夠完善和許多違法違規(guī)操作,影響病歷的客觀性。
2、關(guān)聯(lián)性標(biāo)準(zhǔn)
證據(jù)的關(guān)聯(lián)性是指證據(jù)必須與證明對象之間或者各有存在著內(nèi)在聯(lián)系,能夠說明證明對象的真實情況,或者由于這些材料的存在,使證明對象的真實與虛假更為清楚。因此,關(guān)聯(lián)性是事實材料作為證據(jù)的必要條件。病歷是以診斷、治療疾病為目的對就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法、醫(yī)務(wù)人員對病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、治療方法、治療護(hù)理過程和抬療效果等全部醫(yī)療活動的全面而真實的記錄,它是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療俏息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實性的檔案文書。豑
因此,在醫(yī)療損害訴訟中,醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過失,以及醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在關(guān)聯(lián)性決定了病歷是否可以作為證據(jù)使用,從而使病歷這一關(guān)鍵證據(jù)具有良好的證據(jù)可采性。
3、合法性標(biāo)準(zhǔn)
證據(jù)的合法性標(biāo)準(zhǔn)包括以下內(nèi)容:第一,證據(jù)的調(diào)查主體必須符合有關(guān)法律的規(guī)定。第二,證據(jù)的形式必須符合有關(guān)法律的規(guī)定。第三,證據(jù)的收集程序或提取方法必須符合法律的有關(guān)規(guī)定。
“除涉及對患者實施醫(yī)療活動的義務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷?!薄搬t(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請詩,應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料……”豒“對于主觀病歷,如死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄,患方可以要求封存。封存的病歷資料可以是復(fù)印件,由醫(yī)療機構(gòu)保管。應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封?!?/p>
由此可見,我國對病歷的調(diào)查主體,復(fù)印,收集或提取等多方面進(jìn)行規(guī)范,以確保病歷的合法性。
二、影響病歷作為證據(jù)的可采性的因素
(一)醫(yī)方和患方的因素
一方面,醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)驗有限,導(dǎo)致病歷書寫失真或者由于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的失范存在病歷被涂改、偽造或篡改等現(xiàn)象。另一方面,患方自身表達(dá)存在問題或著刻意隱瞞既往病史導(dǎo)致病歷失真,而且一旦出現(xiàn)治療效果不明顯或者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛訴訟,當(dāng)醫(yī)院提供病歷不利于患方時,患方一般會對病例的客觀真實性提出質(zhì)疑。
(二)法律法規(guī)規(guī)范和制度的不完善
1、病歷的保全
“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄封存的病歷資料可應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件,有醫(yī)療機構(gòu)保管?!必V該規(guī)定存在以下問題:病歷保全沒有第三方見證,容易引發(fā)對封存病歷客觀性、關(guān)聯(lián)性及合法性的爭議;病歷的封存時間、封存方法和期限沒有具體規(guī)定,實踐中易出現(xiàn)問題;病歷的保管主要是由醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行,一旦病歷出現(xiàn)“問題”,責(zé)任如何分配也尚待解決。
2、醫(yī)療鑒定制度
大量的事實表明,從屬于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療事故鑒定委員會,很難公正地行使其權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療鑒定的不透明與不公正,嚴(yán)重影響了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在民眾中的信譽。部分患者及其家屬對當(dāng)前法律制度喪失信心,許多采取過激的方式解決糾紛而不是通過法律途徑,豔此時病歷的真實性、關(guān)聯(lián)性和合法性更是得不到患方的認(rèn)可。
三、對確保和增強病歷作為證據(jù)可采性的幾點建議
病歷作為醫(yī)療糾紛訴訟中的關(guān)鍵證據(jù),其能否被采納為證據(jù)使用,對醫(yī)患雙方合法權(quán)益的實現(xiàn),實現(xiàn)社會公正,化解社會矛盾和維護(hù)社會穩(wěn)定都起到至關(guān)重要的作用。因此,筆者結(jié)合現(xiàn)實情況提出以下幾點建議。
(一)從道德層面進(jìn)行約束
正如弗蘭克·悌利所言:“沒有道德人類不可能達(dá)到它的目的,道德是一個絕對必要的條件?!贬t(yī)患關(guān)系也是一種道德關(guān)系。如果醫(yī)方能夠堅守職業(yè)道德,誠信書寫、保存和管理病歷資料,鑒定機構(gòu)個鑒定人本著公平公正的職業(yè)道德和客觀的立場運用專業(yè)知識進(jìn)行鑒定,患方真實客觀陳述病史病情,整個社會充滿高度的信任感和透明度,醫(yī)患關(guān)系也不會如此緊張。
(二)從法律制度層面進(jìn)行完善
1、深化醫(yī)療體制改革。
國家應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會實際情況和人民的需求為基礎(chǔ),進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革和加強醫(yī)保制度覆蓋面積和水平,使得醫(yī)療資源分配合理化,減輕患者醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。
2、加強保障病歷真實性的制度建設(shè)
第一,門診手診記錄和住院志引入患方簽字制度。因為首診最能反映患者病情的初始狀態(tài),例如:起病的時間、病程的長短、病情的嚴(yán)重程度以及首診前在外院的診療情況等,這些記錄關(guān)系到疾病的初步診斷與鑒別診斷以及整個治療方案的決定,對醫(yī)患雙方都非常重要。第二,加強電子病歷的管理與監(jiān)控。第三,特定場所引入視聽資料對病歷內(nèi)容真實性進(jìn)行佐證。如,手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室等地方安裝監(jiān)控器,從時間上客觀地記錄與保存某些特定情形下醫(yī)務(wù)人員的活動。豖
3、引入第三方作為病歷封存見證的制度,細(xì)化對病歷的保全規(guī)定,使得并歷封存有法可依。
針對我國現(xiàn)今醫(yī)療損害訴訟中,病歷保全存在義務(wù)劃分不清、法律定位不明、執(zhí)行規(guī)定缺乏的缺陷,我國可考慮引入第三方作為病歷封存見證的制度,由中立的第三方對病歷的封存進(jìn)行監(jiān)督。同時,還應(yīng)對整個病歷封存及其他相關(guān)證據(jù)的保全進(jìn)行完備的“封存記錄”,盡可能保證病歷的客觀真實性和病歷獲得的合法性。
4、加強鑒定人出庭制度和完善人民陪審員制度。
任何證據(jù)只有經(jīng)過當(dāng)庭質(zhì)證才能被采納。醫(yī)療鑒定具有很高的專業(yè)性和復(fù)雜性,加強鑒定人出庭制度不僅可以對鑒定人進(jìn)行約束,也可以通過當(dāng)庭質(zhì)證使得醫(yī)患雙方加強對證據(jù)的內(nèi)心確認(rèn),而人民陪審員的專業(yè)知識也可以彌補法官在醫(yī)療知識方面的欠缺,使得客觀和合法的病歷得到采信,非法證據(jù)得以排除。
四、結(jié)束語
醫(yī)療糾紛訴訟是一項專業(yè)性和復(fù)雜性很高的訴訟,醫(yī)療糾紛是否合法公正解決不僅關(guān)系到醫(yī)患雙方的利益,更關(guān)系到社會的穩(wěn)定與團(tuán)結(jié)。而作為醫(yī)療糾紛訴訟中的核心證據(jù),病歷能否在訴訟中被采納對于訴訟的進(jìn)行和醫(yī)患矛盾的緩解都十分重要。為了緩解醫(yī)患關(guān)系,加強社會團(tuán)結(jié)和穩(wěn)定,實現(xiàn)社會公平正義,我們有必要對病歷的證據(jù)屬性進(jìn)行探討,以期加強病歷的可采性,盡可能完善醫(yī)療糾紛訴訟中的證據(jù)制度。
注釋:
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[4]參見醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號).
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[6]參見醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號).
[7]參見醫(yī)療事故處理條例第16條。
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周曉瑩,女,單位:中國政法大學(xué)2011級法律碩士學(xué)院法律碩士(非法學(xué)),研究方向:民商法。