劉富民等

原發(fā)性肺癌在近20年內(nèi)發(fā)病率逐年升高，2004年上海市肺癌分別居男女惡性腫瘤發(fā)病率的第1位和第2位[1]。其中非小細(xì)胞癌在確診時(shí)僅20%～30%Ⅰ期和Ⅱ期，40%～50%Ⅲ期，30%Ⅳ期[2]，而ⅢB期及Ⅳ期已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會。目前同步放化療已經(jīng)成為國際上治療局部晚期不能手術(shù)非小細(xì)胞癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療[3]。

傳統(tǒng)的放射治療由于放射野大、正常肺組織對放射線耐受量低，使其應(yīng)用受到一定的限制。125I粒子植入術(shù)將放射性粒子按腫瘤大小、形態(tài)植入腫瘤內(nèi)或受腫瘤侵犯的組織中，通過微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷，而正常組織不損傷或僅有微小損傷，最終達(dá)到治療目的。2009年1月～2011年1月收治非小細(xì)胞肺癌患者23例，進(jìn)行125I粒子植入聯(lián)合吉西他濱-順鉑方案進(jìn)行4個(gè)周期化療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者23例，男15例，女8例。年齡45～78歲，平均623歲，影像學(xué)及病理學(xué)資料完善，中心型14例，周圍型9例，鱗癌12例，腺癌11例。治療前胸外科和放射科聯(lián)合會診確定皆為而ⅢB期及Ⅳ期，無放化療禁忌證，納入本計(jì)劃，粒子植入由放射科完成，化療在胸外科完成。

粒子術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)胸部增強(qiáng)，由TPS系統(tǒng)確立預(yù)計(jì)微粒子用量（放射性總活度）、粒子數(shù)、最佳分布、可行性分布，腫瘤和血管的關(guān)系，制定科學(xué)的治療計(jì)劃。復(fù)查出凝血時(shí)間、血常規(guī)及心電圖檢查等，在術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射血凝酶和鹽酸哌替啶，開放靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)。

粒子植入過程：所有患者均由CT引導(dǎo)定位、置入槍、穿刺針125I粒子為中國原子能研究所提供，粒子活度050～075mCi?；颊哌x擇合適的體位，常規(guī)消毒鋪巾，并沿穿刺位置和方向進(jìn)行局部麻醉，然后將置入針按照預(yù)設(shè)穿刺的位置、方向及深度穿刺至腫瘤內(nèi)，局部進(jìn)行CT掃描進(jìn)一步確定穿刺針的位置，準(zhǔn)確無誤后，將置入針穿至所需置入粒子的最遠(yuǎn)端。放射性125I粒子從粒子槍內(nèi)經(jīng)置入針置入腫瘤內(nèi)；不斷地調(diào)節(jié)置入針的方向和位置將125I粒子按TPS確定的計(jì)劃均勻地置入腫瘤內(nèi)。術(shù)后復(fù)查CT了解有無氣胸及粒子分布。

化療方案：粒子植入術(shù)后1周，開始吉西他濱：1000mg/m2，靜滴（第1、8天）；順鉑75mg/m2，靜滴（第1天），21天重復(fù)1次，化療4個(gè)周期。同時(shí)給予相關(guān)支持治療。

療效評價(jià)：化療結(jié)束1個(gè)月，2個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月分別給予CT平掃測量腫瘤大小，采用WHO實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解（CR）：腫瘤完全消失超過1個(gè)月。②部分緩解（PR）：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個(gè)月。③病變穩(wěn)定（SD）：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個(gè)月。④病變進(jìn)展（PD）：病變兩徑乘積增大超過25%。

結(jié)果

其中CR 9例（鱗癌7例、腺癌2例），PR 10例（鱗癌4例，腺癌6例）。SD 3例（鱗癌1例，腺癌2例），PD 1例（腺癌），總體有效率（CR+PR）823%。和國內(nèi)報(bào)道的聯(lián)合治療的829%的有效率基本一致。但在進(jìn)一步隨訪中第3個(gè)月已經(jīng)有4例病變進(jìn)展，6個(gè)月甚至高達(dá)10例（其中1例死亡），目前還在進(jìn)一步隨訪中。

討論

放化綜合治療已成為公認(rèn)的局部晚期肺癌的治療方案，多家研究機(jī)構(gòu)證明，相伴療法能明顯提高生存率。順鉑單藥應(yīng)用對非小細(xì)胞肺癌放療具有增敏作用。從理論上講，放化同期進(jìn)行通過空間合作和相互增敏作用，是一種最佳的綜合治療方式。

吉西他濱以其高效低毒的優(yōu)勢近年來廣泛應(yīng)用于NSCLC的治療。文獻(xiàn)報(bào)道，吉西他濱與順鉑聯(lián)合化療治療NSCLC的有效率31%～54%[4]，而最近國外的一項(xiàng)老年人研究亦顯示，老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者和較年輕患者一樣，吉西他濱與順鉑聯(lián)合化療也很好的耐受性和療效[5]。因此衛(wèi)生部《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》作為非小細(xì)胞癌一線治療化療方案進(jìn)行推薦。

125I粒子近距離治療時(shí)近20年發(fā)展起來的新技術(shù)，125I粒子有602天的半衰期，可提供約200天左右的持續(xù)照射（3個(gè)半衰期），有效殺傷范圍17mm它有類似于超分割放療的生物學(xué)特性，通過連續(xù)釋放低能量γ射線，能夠?qū)M(jìn)入不同分裂周期的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行不間斷的照射，增加了腫瘤細(xì)胞的自我增敏，同時(shí)，低劑量照射可降低氧增強(qiáng)比值，增加腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞的敏感性，從而增強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的殺滅作用。

由于125I粒子這種保護(hù)正常組織的特點(diǎn)和吉西他濱/順鉑方案的高效低毒的優(yōu)勢，使得具有一些基礎(chǔ)疾病的老年非小細(xì)胞肺癌患者能夠使用放化療同期治療方案而達(dá)到最佳療效。

本組病例有效率較高，可能與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，在本組病例3個(gè)月的CT復(fù)查就已經(jīng)有4例病變進(jìn)展，6個(gè)月甚至高達(dá)10例（其中1例死亡），然而腫瘤治療的最終目的是提高生活質(zhì)量，延長生存期，僅以腫瘤的大小為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯然不能讓人滿意，在此期待大樣本多中心以生存時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)最佳方案推出。

參考文獻(xiàn)

1上海市疾病控制中心.2006年上海市惡性腫瘤報(bào)告.上海市疾病控制中心專業(yè)報(bào)告，2007：35-36.

2湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011：1093-1094.

3Powell NP，Orourlce NP.Concurrent chemoradiotherapy in non-small cell lung cencer.Cochrance Databse Sys Rev，2004，18（4）：2140.

4Manegold C，Zatloukal P，krejcy K，et al.Gemcitabine in non-small-cell ling Cancer[J].Invest New Drugs，2000，18（1）：29-42.

5Ricci S，Antonuzzo A，Galli L，et al.Gemcitabine monotherapy in elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer lung cancer：A multicenter phase IIstudy[J].lung cancer，2000，27（2）：75-80.