張志方等

摘要目的：探討前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）在早期乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用。方法：采用藍(lán)染示蹤劑亞甲藍(lán)注射于腫瘤周圍乳腺實質(zhì)或靠近腫瘤的皮下顯示藍(lán)染的淋巴結(jié)，即為前哨淋巴結(jié)（SLN），切除并送病理檢查。結(jié)果：45例中40例成功確定SLN，總檢出率為90.9%。40例中26例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論：前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在臨床是可行的，絕大多數(shù)前哨淋巴結(jié)可以比較準(zhǔn)確地反映其余腋窩淋巴結(jié)的組織學(xué)特點，對術(shù)中指導(dǎo)乳腺癌手術(shù)范圍有較大價值。

關(guān)鍵詞乳腺腫瘤前哨淋巴結(jié)活檢

目前乳腺癌的治療采取以手術(shù)為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療等綜合治療模式。腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）作為乳腺癌根治術(shù)的一部分，能夠提供準(zhǔn)確的病理分期，有效地控制病灶，改善患者的生存狀況并指導(dǎo)輔助治療。但ALND是造成上肢水腫、疼痛、感覺及功能障礙等乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。Singletarg等報道ALND術(shù)后93%的患者至少有一種上述并發(fā)癥，Ⅰ期患者尤其是腫瘤直徑<1cm的患者則治療過度。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢是乳腺外科領(lǐng)域在20世紀(jì)90年代的一個里程碑式的進(jìn)展，其目的是通過前哨淋巴結(jié)活檢來預(yù)測腋淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，使腋窩淋巴結(jié)清掃的適用范圍更準(zhǔn)確，減少不必要的過度治療。本文對45例早期乳腺癌手術(shù)中SLNB的應(yīng)用體會作一總結(jié)。

資料與方法

一般資料：2009年3月～2011年3月對收治的45例早期乳腺癌患者均作SLNB?；颊呔鶠榕裕挲g28～64歲，中位年齡45歲。腫瘤位于左側(cè)乳房20例，右側(cè)25例。腫瘤位于內(nèi)上象限7例，內(nèi)下象限3例，外上象限25例，外下象限10例。臨床分期T1N0M0 38例，T2N0M0 7例。術(shù)式為改良根治術(shù)40例，區(qū)段+腋窩淋巴結(jié)清掃5例。病理為浸潤性導(dǎo)管癌40例，浸潤性小葉癌3例，導(dǎo)管內(nèi)癌早期浸潤1例，髓樣癌1例。

方法：將2%亞甲藍(lán)注射液5ml左右在皮膚消毒前注射于腫瘤周圍的乳腺實質(zhì)內(nèi)，繼之應(yīng)進(jìn)行局部按摩。腫塊已送病理者注射到取活檢的空腔周圍，按根治術(shù)常法游離皮瓣，15～30分后，行前哨淋巴結(jié)切除病檢，然后常規(guī)行改良根治術(shù)（保留胸大?。?。切除標(biāo)本分別送病檢。

結(jié)果

45例患者中有40例（88.9%）發(fā)現(xiàn)被染色的前哨淋巴結(jié)。外上象限中有24例，外下象限中有9例，內(nèi)上象限中有6例，內(nèi)下象限中有2例發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)。病理檢查發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)陽性者40例，包括僅轉(zhuǎn)移陽性者11例，既有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，又有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性29例。未檢出SLN的5例中有1例發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

討論

乳腺癌SLNB適用于臨床查體腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，當(dāng)原發(fā)瘤<2cm時，SLN預(yù)測腋淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性可接近100%。下列患者不宜行SLNB，如乳腺多原發(fā)病灶、患側(cè)乳腺或腋窩已接受過放療、患側(cè)腋窩已行活檢、妊娠哺乳期乳腺癌、示蹤劑過敏等。

如果前哨淋巴結(jié)能夠準(zhǔn)確預(yù)測腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，那么前哨淋巴結(jié)活檢就可以被廣泛的應(yīng)用。特別是對于70%～80%的臨床檢查淋巴結(jié)陰性、腫瘤<2～3cm的患者可以安全地避免廣泛腋清。根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有序發(fā)生的理論，如果前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移腫瘤，則腋窩內(nèi)所有別的淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性應(yīng)該很小，那么前哨淋巴結(jié)活檢就應(yīng)該是十分準(zhǔn)確和安全的。SLND手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥極少，術(shù)后易恢復(fù)，大大縮短住院時間，降低了醫(yī)療成本，從而縮小腋窩清掃范圍和減少上肢淋巴水腫的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

盡管SLNB有著美好的前景，但在前哨淋巴結(jié)活檢取代ALNB之前，還有許多工作要做，需要通過多渠道研究來確定SLNB的假陰性率；研究存在SLNB假陰性率的患者的特點，以決定是否有一部分患者不適合應(yīng)用SLNB檢查；在不同患者個體中，在什么樣的假陰性率上可以接受上達(dá)成一致；對于SLNB檢查的手術(shù)方法，注射試劑及病理學(xué)檢查的方面予以標(biāo)準(zhǔn)化。相信不久的將來會對乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義得出較權(quán)威的結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

1陳君雪，王紅，張宏偉.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)[J].中華外科雜志，2002，3（3）：164-165.

2Fisher B，Redmond C，F(xiàn)isher ER，et al.Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation[J].N Eng J Med，1985，312（9）：675-681.

3陳仁漢，曹紅亮，方長合，等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)預(yù)測腋窩淋巴結(jié)的價值[J].實用腫瘤雜志，2002，17（5）：331-331.