王勇

急性膽囊炎是急診常見(jiàn)的疾病，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)要盡早手術(shù)。2006年收治急性膽囊炎患者45例，其中36例實(shí)施外科手術(shù)治療，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組36例患者，其中男10例，女26例，年齡17～68歲，平均35歲，發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)入院者30例，超過(guò)3天者6例。臨床表現(xiàn)主要包括劇烈右上腹痛（23例），右上腹隱痛不適（9例）或全腹痛（4例）。體溫大多>38℃，其中>39℃者7例。25例伴局限性腹肌緊張，21例有輕度黃疸，莫菲征陽(yáng)性者19例。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞均>15.0×109/L，其中>20.0×109/L者15例。B超示膽囊大、張力高27例。

治療方法：所有患者入院后均予以解痙鎮(zhèn)痛、抗感染、禁食、補(bǔ)液等處理，24～48小時(shí)后癥狀、體征未見(jiàn)減輕而行手術(shù)治療。術(shù)式選擇，行膽囊切除術(shù)31例，膽囊大部切除術(shù)4例，膽囊造瘺術(shù)1例。術(shù)中見(jiàn)膽囊腫大者25例，穿孔2例，結(jié)石性膽囊炎21例，膽囊壞疽5例，19例手術(shù)者有膽囊頸部結(jié)石嵌頓。

結(jié)果

術(shù)后并發(fā)切口感染2例，切口脂肪液化3例，膽管炎1例，治愈35例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)死亡病例。

討論

急性膽囊炎是一種常見(jiàn)外科疾病，應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)指征包括：①腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛，膽囊肋下可捫及；②B超顯示膽囊大、張力高；③患者有寒戰(zhàn)、高熱等中毒癥狀，血白細(xì)胞增高；④有阻塞性黃疸或并發(fā)化膿性膽管炎者。本組36例手術(shù)均符合手術(shù)指征，早期手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

目前，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存在著爭(zhēng)議，一般認(rèn)為當(dāng)患者全身情況經(jīng)短期積極處理后，盡可能做早期手術(shù)處理，以免發(fā)生膽囊壞疽及穿孔。目前，早期手術(shù)多界定在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)膽囊局部炎癥粘連、水腫較輕，解剖清楚，手術(shù)操作容易，造成周?chē)M織損傷的機(jī)會(huì)少。雖然72小時(shí)后炎癥、水腫等致手術(shù)難度增加，但是膽囊手術(shù)發(fā)展至今，由于技術(shù)更新、完善，不同術(shù)式的出現(xiàn)，術(shù)中可靈活應(yīng)用，特別膽囊大部切除術(shù)的應(yīng)用，為急性膽囊炎急診手術(shù)創(chuàng)造了條件，該手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，手術(shù)時(shí)間短。

手術(shù)方式的選擇應(yīng)取決于患者全身情況及術(shù)中所見(jiàn)，Ⅰ期切除膽囊、取凈結(jié)石、解除梗阻、充分引流應(yīng)為首選治療方法。膽囊切除術(shù)是最徹底的手術(shù)方式，在當(dāng)前也是較安全的術(shù)式，具體方法有順行切除術(shù)和逆行切除術(shù)兩種方法。順行切除法較多使用，要先在膽囊管和肝總管交匯處分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈和肝總管，此時(shí)需注意膽囊動(dòng)脈的解剖變異，查明其解剖關(guān)系。膽囊造瘺術(shù)適用于少數(shù)病情危重、不能耐受復(fù)雜少數(shù)的患者，這類(lèi)患者膽囊局部炎癥較重、滲血多、解剖界限不清，若勉強(qiáng)實(shí)施較復(fù)雜的膽囊切除術(shù)，反而可出現(xiàn)并發(fā)癥或誤傷肝門(mén)部的重要結(jié)構(gòu)，增加少數(shù)死亡率。膽囊造瘺的目的是采用簡(jiǎn)單方法引流感染病灶，防止其壞死穿孔，至于根治清除病灶，則留待擇期處理。在膽囊壞疽、穿孔的情況下，盡量避免膽囊造瘺。

急性膽囊炎結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征及B超、實(shí)驗(yàn)室檢查等一般可以確診，手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者有一個(gè)全面的評(píng)估，既要充分準(zhǔn)備，又要爭(zhēng)取時(shí)間，積極進(jìn)行圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。對(duì)合并心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)等疾病均應(yīng)做相應(yīng)正確處理。全身廣譜抗生素應(yīng)用必不可少，如先鋒霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、甲硝唑等常聯(lián)合應(yīng)用。