王玉英

近年來前列腺增生肥大是老年男性的常見病和多發(fā)病。手術(shù)切除肥大的前列腺組織是主要治療手段。這類患者多年老體弱，常合并有心肺腦等重要臟器病變，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力下降，給手術(shù)帶來了風(fēng)險(xiǎn)，給大夫們帶來難度。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)由于有不需開刀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和安全性大的優(yōu)點(diǎn)而容易被患者接受。但因經(jīng)膀胱前列腺電切采用膀胱截石位，加之手術(shù)時(shí)間長短不一，醫(yī)生要求患者在整手術(shù)過程中身體不能動(dòng)，以免損傷其他組織或造成大出血。而前列腺電切患者往往年齡較大，腰椎骨質(zhì)增生、韌帶硬化，但高齡患者常因合并心血管病變，循環(huán)功能儲(chǔ)備差，不易耐受血壓波動(dòng)，并存有呼吸系統(tǒng)病變（如肺氣腫、老慢支等），呼吸儲(chǔ)備功能差等特點(diǎn)，故術(shù)中維持血壓和呼吸功能非常重要，給麻醉管理者帶來一定的難度。為此我們?cè)谑中g(shù)前一天根據(jù)手術(shù)通知單對(duì)每個(gè)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，并將訪視結(jié)果記錄在訪視單上。2009年6月開始采用腰-硬聯(lián)合麻醉用于前列腺電切術(shù)，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)將麻醉處理結(jié)果總結(jié)如下。

資料與方法

選擇擇期手術(shù)患者65例，年齡60～85歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，合并有高血壓20例、肺心病3例、糖尿病2例，術(shù)前一般情況控制：高血壓患者血壓基本趨于正常范圍，肺心病患者心肺改善功能大致正常能耐受手術(shù)，糖尿病患者血糖控制在70mmol/L左右，無脫水、電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂。均無麻醉禁忌證。

麻醉方法：患者術(shù)前禁飲禁食6小時(shí)，術(shù)前30分鐘常規(guī)肌肉注射苯巴比妥鈉01g，阿托品05mg。入室后開放靜脈通道，給予乳酸格林液500ml靜滴。連接監(jiān)護(hù)儀，以便及時(shí)掌握血壓，脈搏氧，心電圖，心率的變化?；颊叱Ｒ?guī)側(cè)臥位，選擇L3～4間隙行硬膜外與腰麻穿刺，腰麻穿刺成功見腦脊液流出，在蛛網(wǎng)膜下腔注入075%布比卡因15ml，退出腰麻穿針，順硬膜外穿刺針于硬膜外腔內(nèi)置入硬膜外導(dǎo)管3cm，固定好導(dǎo)管，讓患者平臥并擺好膀胱截石位體位，5分鐘后測(cè)試麻醉平面在T10以下，經(jīng)硬膜導(dǎo)管注入2%利多卡因5ml實(shí)驗(yàn)量，確定導(dǎo)管位置，術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短可在硬膜外腔連續(xù)藥，術(shù)野消毒時(shí)常規(guī)靜脈點(diǎn)滴咪唑安定008mg/kg，減輕患者的緊張情緒，術(shù)中保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，面罩吸氧（氧流量2L/分），術(shù)中密切觀察病情變化。

結(jié)果

術(shù)中所有患者循環(huán)及呼吸平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)波動(dòng)范圍小。均在腰硬聯(lián)合麻醉下順利完成手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果好，尿道和膀胱松弛，無需應(yīng)用輔助藥。術(shù)中無一例患者血壓下降超過30%，麻醉效果滿意，無一例患者因麻醉效果欠佳而感覺不適，均未使用靜脈麻醉鎮(zhèn)痛藥輔助，手術(shù)過程一般40～60分鐘。手術(shù)結(jié)束前20分鐘，經(jīng)硬膜外注入0894%羅哌卡因5ml，觀察5分鐘患者無不良反應(yīng)，離開手術(shù)室前連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵（羅哌卡因20ml諾楊3mg 09% NS 80ml），術(shù)畢放腿平臥，留觀10分鐘后術(shù)，呼吸，脈搏，血壓，血氧均正常后安返病房，術(shù)后隨訪患者均無頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥，表示該組患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉是合理的。

討論

前列腺電切術(shù)是隨著電切鏡制作技術(shù)的進(jìn)步，各種切割銳利有效、電凝止血迅速可靠，沖洗系統(tǒng)理想的電切鏡相繼面世而興起的。近20年來，由于訓(xùn)練方法的進(jìn)步，操作技術(shù)的熟練，前列腺電切術(shù)得到了比較迅速的發(fā)展。前列腺切除手術(shù)完成以后，患者被送回病房，當(dāng)天給予輸液不要進(jìn)食，這時(shí)已留置導(dǎo)尿管也無需排尿，前列腺電切術(shù)1個(gè)月內(nèi)，患者生活上要小心謹(jǐn)慎。醫(yī)生只需將電切鏡通過尿道插入就可以完成全部手術(shù)操作，不需要切開皮膚等各層組織，術(shù)后也不遺留任何疤痕，出血少、安全性大，而被前列增生患者接受。

硬腰互補(bǔ)效果確切，腰硬聯(lián)合麻醉在我院已有十多年的歷史，因其操作簡便，麻醉平面阻滯廣，效果確切可靠而廣泛應(yīng)用于下腹部和下肢手術(shù)的麻醉，硬腰聯(lián)合麻醉又可彌補(bǔ)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)間有限的缺點(diǎn)，同時(shí)對(duì)ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者可減少蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的單次用藥量，同時(shí)彌補(bǔ)了單純硬膜外麻醉的阻滯不全的缺點(diǎn)，起到取長補(bǔ)短的臨床麻醉效果，從而減輕麻藥對(duì)機(jī)體的干擾，降低麻醉管理的難度，提高麻醉的安全。

伴隨疾病的糾正：本組多為老年患者，多數(shù)ASA評(píng)級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)且伴隨的疾病多為高血壓、冠心病、肺心病及糖尿病等，些疾病均要求在術(shù)前得到適當(dāng)?shù)募m正并加以控制，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室的大夫們術(shù)中討論，指導(dǎo)用藥，麻醉師可根據(jù)患者的身體狀況，來調(diào)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔的用藥量（075%布比卡因），麻醉平面欠佳者可隨時(shí)調(diào)整硬膜外麻醉的給藥時(shí)間和給藥量。

加強(qiáng)麻醉期間的循環(huán)管理：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的最常見并發(fā)癥是血壓下降，這是由于該方法阻滯平面廣，血管擴(kuò)張明顯，且老年人自我調(diào)節(jié)功能差，導(dǎo)致回心血量減少所致。該手術(shù)患者的體位采用膀胱截石位，不利于下肢靜脈的回流，同時(shí)術(shù)中適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充血漿代用品，從而提高患者的有效循環(huán)血量，減少術(shù)中的血壓波動(dòng)，保障患者循環(huán)功能穩(wěn)定均有一定的輔助作用。預(yù)防靜脈血栓形成的發(fā)生，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，從而更好地配合手術(shù)治療。

注重水中毒的預(yù)防：該手術(shù)術(shù)中要不斷地用甘露醇沖洗，以保證術(shù)中膀胱的充盈和提高視野。這就需要一定的壓力和水量來滿足手術(shù)的要求，從而加重循環(huán)的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者造成水中毒。為預(yù)防可能發(fā)生水中毒，一方面要控制水壓，將輸注甘露醇裝置的水平面高度控制在60cm以內(nèi)（腋中線至水平面）；另一方面要注意利尿，術(shù)中每小時(shí)給予呋塞米10～20mg，地塞米松10mg，并注意電解質(zhì)平衡的維持。

本組患者腰麻的麻醉平面均控制在T10以下，效果滿意，術(shù)中術(shù)后無一例出現(xiàn)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。本組選擇的經(jīng)膀胱前列腺電切術(shù)時(shí)間短，是選用腰硬聯(lián)合麻醉的主要理由之一。老年人都存在不同程度的腰椎骨退行性變、黃韌帶鈣化，可能存在穿刺困難，因此要求麻醉醫(yī)師要有熟練的操作技術(shù)，另外麻醉平面的控制也需要有一定的麻醉經(jīng)驗(yàn)。腰硬聯(lián)合麻醉在高齡患者經(jīng)膀胱前列腺電切術(shù)中使用是良好的麻醉選擇。